Gikt

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Utredning och behandling av okomplicerad gikt

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

  • Vid tveksamhet kring diagnos
  • Vid behandlingssvikt
  • Vid kontraindikation som omöjliggör sedvanlig behandling som allergier, njursvikt för ställningstagande biologiska läkemedel

Remissinnehåll

  • Anamnes och ledstatus
  • Lab: urat, kreatinin/e GFR, CRP
  • Resultat av utförda utredningar
  • Prövad medicinering

Remiss till akutmottagning

  • Vid monoartrit med feber och allmänpåverkan för att utesluta septisk artrit

Återremiss till husläkarmottagning

  • Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
  • Läkemedelsförändringar
  • Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
  • När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

Bakgrund

Definition

Kristallartriter är ett samlingsnamn för de artriter som orsakas av kristallutfällning i leder. De två vanligaste är gikt och pyrofosfatartrit (pseudogikt), vilka orsakas av kristallerna natriumurat respektive kalciumpyrofosfat.

Epidemiologi

  • Gikt är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas hos män vara cirka 2 % och hos kvinnor 1,5 %.
  • Gikt är ovanligt före 30 års ålder.
  • Prevalensen av sekundär gikt ökar i de flesta länder i världen beroende på förändrade levnadsvanor.

Etiologi

Hyperurikemi ger en utfällning av natriumurat i ledvätskan. När kroppen försöker eliminera kristallerna genom en främmandekroppsreaktion uppkommer en artrit.

Hyperurikemi kan bero på ökad uratproduktion eller minskad utsöndring av urat.

Vanliga orsaker till ökad uratproduktion

  • Alkohol – alla sorter men särskilt öl, även lättöl och alkoholfri öl
  • Purinrik föda – särskilt animaliskt protein
  • Hög vikt – oavsett om den beror på stor muskelmassa eller fetma
  • Ökad cellomsättning – svår plackpsoriasis eller myeloproliferativa sjukdomar
  • Cellsönderfall – cytostatikabehandling

Vanliga orsaker till minskad utsöndring av urat

  • Vissa genvariationer – mindre effektiva urattransportörer
  • Hypertoni – minskad utsöndring
  • Nedsatt njurfunktion – minskad filtration
  • Diabetes typ 2 med metabolt syndrom – ökat återupptag av urat
  • Läkemedelsbehandling – bland annat tiazid- och loopdiuretika, lågdos ASA, ACE-hämmare eller angiotensin-recepterblockare (utom losartan)

Utredning

Symtom

  • Debut – ofta akut insättande, vanligen nattetid
  • Ledsymtom – svullnad och rodnad, smärta och belastningssvårighet i en led, ibland i flera (ofta närliggande) leder
  • Lokalisation – stortåns grundled, även mellanfot, fotled eller knä, mer sällan i övre extremitet
  • Allmänpåverkan – på grund av smärta, subfebrilitet
  • Duration – 1 till 2 veckor

Anamnes

  • Symtom med debut och duration
  • Orsaker till hyperurikemi, se Etiologi
  • Tidigare besvär och effekt av behandling

Status

  • Allmäntillstånd – ofta smärtpåverkan, ibland feber
  • Ledinspektion – rodnad (ibland blåröd) och svullnad i och runt led
  • Ledpalpation – värmeökning och palpationssmärta
  • Ledfunktion– rörelseinskränkning, smärta vid belastning
  • Tofi – nodulära förändringar (uratkristaller) på ytteröra, fingerpulpa, olekranonbursa, akillessena eller invid led är patognomont för gikt

Handläggning vid utredning

  • Vid feber, överväg septisk artrit och akut bedömning inom specialiserad vård.
  • Misstänk gikt utifrån anamnes, riskfaktorer och typisk klinisk bild. Använd gärna giktkalkylator.
  • Ta laboratorieprover.
  • Vid oklar artrit i stor led bör ledvätskeanalys göras.

Giftkalkylator

Giktkalkylator

Kliniskt fynd

Poäng

Tofi

13 p

Urat > 350

3,5 p

Max inflammation inom 24 timmar

0,5 p

Rodnad över leder

1 p

Mono-/oligoartritanfall

2 p

Manligt kön

2 p

MTP1-engagemang

2,5 p

Hypertoni eller > 1 hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke,
TIA, perifer kärlsjukdom) 

1,5 p

  • < 4 p – utesluter gikt
  • ≥ 8 p – talar starkt för gikt
  • > 4 och < 8 p – vidare utredning med i första hand ledvätskeanalys

Laboratorieprover

  • CRP – ofta förhöjt och speglar inflammationens grad
  • Urat – kan vara normalt vid pågående giktattack och bör i så fall kontrolleras om
  • Kreatinin/eGFR

Enbart högt urat är inte diagnostiskt för gikt då endast 10–20 % av patienter med högt urat utvecklar gikt.

Bilddiagnostik

Röntgen är normal i tidigt skede men vid kronisk gikt ses typiska bendestruktioner invid engagerade leder samt sänkt ledbrosk.

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

  • Ge akutbehandling, även till patient med uratsänkande behandling
  • Ge förebyggande råd och åtgärder
  • Bedöm behov av eller justering av uratsänkande behandling
  • Planera uppföljning

Akutbehandling

  • Ge råd om avlastning och vila av inflammerade leder
  • Ge COX-hämmare, kolkicin eller kortison
  • Rekommendera patient med uratsänkande behandling att fortsätta, ta ställning till om indikation för insättning föreligger
  • Förebyggande åtgärder – kan påbörjas direkt

Välj läkemedel utifrån ålder, komorbiditet och annan behandling. Välj förslagsvis i första hand vid:

  • hjärt-kärlsjukdom – kolkicin eller kortison
  • diabetes – kolkicin
  • nedsatt njur- eller leverfunktion – kortison (kolkicin kräver dosreducering)
  • nedsatt kognitiv funktion –COX-hämmare eller kortison (undvik kolkicin)
  • antikoagulantia – kolkicin eller kortison (undvik COX-hämmare).

COX-hämmare

  • Ge högsta rekommenderade dos i 3–5 dagar
  • Överväg tillägg med protonpumpshämmare vid tidigare ulcus

Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom (Janusinfo)

Kolkicin

  • Informera patienten om preparatet och att inte överdosera.
  • Kontrollera eventuella läkemedelsinteraktioner.
  • Ge kolkicin 500 µg, 2 tabletter inom 12 timmar från debut. Ge sedan 1 tablett efter 1 timme.
  • Om fortsatta symtom efter ytterligare 12 timmar, ge 1 tablett var 8:e vaken timme tills symtomfrihet eller till maxdos 6 mg.
  • Ny behandling kan ges tidigast 72 timmar efter sista tabletten i föregående kur.

Kortison peroralt

  • Ge tablett prednisolon 30 mg per dag i 5 dagar
  • Rekommendera patient med diabetes att kontrollera blodglukos
  • Undvik vid oreglerad diabetes, pågående infektioner eller nyligen genomgången kirurgi

Kortison intraartikulärt

Intraartikulärt kortison kan övervägas vid monoartrit, för att undvika systembiverkningar eller när prov för analys av kristaller i ledvätska tas samtidigt.

Interleukin 1-hämmare

Behandling kan övervägas i vissa fall och ges då inom specialiserad vård.

Förebyggande åtgärder

  • Minskat alkoholintag – särskilt öl, detta är den viktigaste preventiva åtgärden
  • Kostförändring – minskat intag av fruktos och majssirap som sötningsmedel samt minskad mängd purin som animaliskt protein, inälvsmat, fet fisk och skaldjur
  • Viktnedgång – vid övervikt
  • Fysisk aktivitet – med måttlig intensitet
  • Läkemedelsgenomgång – översyn och om möjligt byte av läkemedel

Läkemedel som påverkar urat

  • Urathöjande effekt – diuretika (utom spironolakton), lågdos ASA, betablockerare, ciklosporin, takrolimus, levodopa, litium
  • Uratsänkande effekt – losartan, amlodipin och atorvastatin

Läkemedelsbehandling

Indikation för uratsänkande behandling

Indikation är upprepade akuta giktanfall (> 1 per år) eller ett akut giktanfall samt någon av följande:

  • ålder < 40 år
  • urat > 480 µmol/L
  • samsjuklighet med njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt
  • tofi
  • uratsten
  • multipelt ledengagemang
  • förekomst av röntgenförändringar.

Vid gikt, sätt in långvarig uratsänkande behandling tidigt (Janusinfo)

Uratsänkande behandling

  • Välj i första hand allopurinol, i andra hand probenecid eller febuxostat utanför Kloka listan.
  • Beakta särskilt läkemedelsinteraktioner och njurfunktion.
  • Informera patienten om att ökad risk för giktanfall föreligger under de första 3–6 månaderna, särskilt om uratvärdet sänks snabbt.
  • Ge samtidig profylax mot giktanfall med reducerad dos i 3–6 månader. I vissa fall kan profylax ges vid behov.

Tillägg av anfallsprofylax

I första hand rekommenderas COX-hämmare eller kolkicin. I andra hand ges prednisolon.

  • COX-hämmare – ges ofta i lågdos, exempelvis naproxen 250 mg 2 gånger dagligen. Tillägg PPI om tidigare ulcus eller flera läkemedel som kan öka blödningsrisken.
  • Kolkicin – ges i dosen 500 µg 1–2 gånger dagligen.
  • Prednisolon – ges i dosen 5–7,5 mg dagligen. Steroider motiverar inte till ulkusprofylax med PPI.

Hos patienter utan tofi eller giktanfall kan anfallsprofylax avslutas efter 3 månader. Vid förekomst av tofi rekommenderas 6 månader, ibland längre. Vid långsam insättning av uratsänkande behandling hos patienter med lägre risk för giktanfall kan profylax vid behov övervägas istället för kontinuerligt.

Allopurinol

  • Starta med tablett 100 mg 1 x 1 och kontrollera uratvärde.
  • Höj successivt med 100 mg en gång per månad tills målvärde urat < 360 µmol/l (< 300 µmol/l vid tofi eller uratsten)
  • Maxdos är 900 mg/dygn (3 x 3).

Probenecid

  • Dosering probenecid – tablett 500 mg ½ x 2 i 1 vecka, därefter 1 x 2, maxdos 2 x 2
  • Indikation – tillägg till eller vid kontraindikation mot allopurinol
  • Kontraindikation – nedsatt njurfunktion, njursten

Febuxostat

  • Dosering febuxostat – tablett 80 mg 1 x 1. Om urinsyranivån i serum är > 6 mg/dl (360 mikromol/l) efter 2–4 veckor, kan 120 mg 1 x 1 övervägas.
  • Indikation – kontraindikation mot allopurinol
  • Relativ kontraindikation – kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min), ischemisk hjärtsjukdom. Initiala studier indikerade en möjlig ökad incidens av kardiovaskulära händelser jämfört med allopurinol. Efterföljande studier har dock inte kunnat bekräfta en riskökning jämfört med allopurinol.

Sjukskrivning

Vid akut giktanfall rekommenderas sjukskrivning upp till 1 vecka på heltid.

Gikt, försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsen)

Uppföljning

Vid uratsänkande behandling:

  • Kontrollera urat några veckor efter varje dosjustering och följ urat tills det normaliserats
  • Vid normaliserat värde, kontrollera förslagsvis efter 3 månader, därefter efter 6 månader och sedan årligen eller utifrån behov
  • Behandlingsmål är permanent symtomfrihet och urat < 360 µmol/l (< 300 µmol/l vid tofi eller uratsten)

Överväg screening för hjärtkärlsjukdom.

Komplikationer

Obehandlad gikt kan ge:

  • kronisk gikt med kontinuerlig ledinflammation med led- och broskskador
  • tofi
  • njursten
  • njurskada.

Ovanliga men allvarliga biverkningar av allopurinol är allopurinolrelaterat överkänslighetssyndrom, Stevens–Johnson syndrom och toxisk epidermal nekolys. Dessa förekommer oftare vid HLA-B*5801-allelen som finns i ökad frekvens hos hankineser, thailändare och koreaner.

Relaterad information

Behandlingsrekommendation om läkemedel vid gikt (Läkemedelsverket)

Gikt (1177 för vårdpersonal)

Patientinformation

Gikt (1177)

Läkemedel vid gikt (1177)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.