Kikhosta

Epidemiologi

Kikhosta är en vanlig sjukdom globalt sett. Sjukdomen kan drabba både barn och vuxna, men orsakar allvarligast sjukdom hos spädbarn. I låginkomstländer bidrar kikhostan fortfarande till en hög barnadödlighet. Immunitet efter genomgången kikhosta eller vaccination är inte livslångt (15 år respektive 5 år), vilket tillsammans med den höga smittsamheten gör att kikhosta fortfarande utgör en av de vanligaste barnsjukdomarna i världen.

I Sverige ingår kikhosta i barnvaccinationsprogrammet, men vaccinationsskyddet avtar efter 5 år. Ett cellulärt vaccin mot kikhosta har funnits sedan 1950-talet. På grund av försämrad skyddseffekt och biverkningar vaccinerades inte barn i Sverige mellan 1979-1996. Förekomsten av kikhosta minskade kraftigt efter att det acellulära vaccinet infördes 1996.

Dödligheten i Sverige har varit låg, mellan 1996-2014 avled 12 barn på grund av kikhosta.

Etiologi

Kikhosta orsakas av en gramnegativ bakterie, Bordetella pertussis, en strikt aerobt växande stav.

Inkubationstid: I regel 1-2 veckor, men kan vara upp till 3 veckor.

Smittsamhet: Sprids i första hand via dropp- eller kontaktsmitta. Stor smittsamhet, främst första veckorna efter symtomdebut. Smittsamhetsperioden brukar uppskattas till 4 veckor från förkylningsfasen eller upp till 3 veckor från start av kikningar eller hostattacker.

Riskfaktorer

Riskgrupper för att utveckla allvarlig sjukdom:

• Barn födda prematurt och barn med låg födelsevikt
• Barn med hjärt-lungsjukdom eller fysiska funktionshinder
• Personer med astma, KOL, immunbrist och rökare
• Spädbarn, främst de <6 månader
• Gravida med nära förestående förlossning bör hanteras som en riskgrupp med tanke på risken för det nyfödda barnet att smittas
• Multisjuka äldre >65 år
  

Tidig upptäckt av kikhosta är viktigt för att skydda nyfödda och spädbarn <6 månader som har störst risk att drabbas av allvarlig sjukdom.

Var uppmärksam på diagnosen hos spädbarn, höggravida kvinnor samt individer i alla åldrar som har nära kontakt med spädbarn.

Ta ställning till profylaktisk behandling av barn <6 månaders ålder samt gravida i tredje trimestern som exponerats för kikhosta, se rubrik Behandling. Kontakta Smittskydd vid oklarhet eller generellt stöd kring smittspårningar.

Symtom

Den typiska kliniska bilden kan indelas i tre stadier:

1. Katarrala stadiet: Förkylningssymtom, hosta och eventuellt feber. Debuterar med symtom som vid en viral ÖLI, med succesivt intensifierad hosta.
2. Konvulsiva stadiet, efter 1-2 veckor:
   • Intensiva hostattacker med kikningar (skrällande, krampartad hosta efterföljd av stridorös andning), främst nattetid. Hostattacken slutar i typiska fall med kräkning.
   • Spädbarn kan i samband med hostattackerna bli cyanotiska, och i vissa fall medvetslösa på grund av syrebrist.
   • Barn <6 månaders ålder kan sakna hosta och debutera med apné, cyanos och bradykardi.
3. Konvalescensfasen: Hostattackerna klingar av successivt, sjukdomen läker ut på cirka 6 veckor, men kan ta upp till 12 veckor. En paroxysmal hosta kan dock kvarstå under längre tid i samband med andra luftvägsinfektioner.

Observera:

• Apnéer sekundära till glottiskramper, kan hos spädbarn vara enda symtomet.
• Vuxna och vaccinerade barn får ofta lindrig sjukdomsbild utan typiska kikningar, men kan trots detta vara smittsamma.

Anamnes

• Förlossningsanamnes: prematur födsel?
• När började förkylningssymtom, när började hostan?
• Kontakt med spädbarn eller gravida i tredje trimestern? Gäller även hushållskontakt eller annan nära kontakt.
• Vistats på gemensamma mötesplatser där nära kontakt med spädbarn kan förekomma, t.ex. BVC, förskola, föräldragrupper eller öppen förskola?
• Besök på vårdinstans för barn eller gravida under smittsam period?
• Sysselsättning, t.ex. inom vården?
• Misstänkt smittkälla, t.ex. hushållsmedlemmar med hosta?
• Utlandsresa?
• Tidigare vaccinerad (för barn <6 månader, fråga även om maternell vaccination), antal doser och årtal?
  

Handläggning vid utredning

Räkna ut smittsam period utifrån start av katarrala eller konvulsiva stadiet och bedöm om det finns gravida eller spädbarn som exponerats under smittsam period. Kontakta Smittskydd vid behov. Se smittskyddsblad om kikhosta samt Handläggning vid bekräftad sjukdom (Smittskydd, Vårdgivarguiden) för handläggning av kontakter. Kontakta Smittskydd vid frågor kring smittspårning.

Indikationer för provtagning för kikhosta (Bordetella pertussis)

Syftet med tidig diagnostik av kikhosta är att skydda nyfödda och de yngsta spädbarnen mot allvarlig sjukdom.

Följande grupper bör därför prioriteras för provtagning tidigt i förloppet vid pågående luftvägssymtom:

• Barn <6 månader.
  
• Spädbarn (6-12 månader) som exponerats för smitta och har förkylningssymtom/hosta.
• Gravida i tredje trimestern (oavsett om den gravida tagit kikhostevaccin under graviditeten).
  
• Personer som har eller har haft kontakt med barn <6 månader eller gravida i tredje trimestern under smittsam period.
  
• Personer som bor tillsammans med eller inte kan undvika kontakt med barn <6 månader eller gravida i tredje trimestern.
• Vård- och omsorgspersonal som i sitt arbete möter spädbarn eller gravida.

Vid likartad sjukdomsbild hos flera hushållsmedlemmar prioriteras diagnostik av den som insjuknade senast.

Exempel på när provtagning inte är motiverad av smittskyddsskäl:

• Äldre barn, tonåringar och vuxna utan kontakt med gravida i tredje trimestern eller barn <6 månader.
  
• Personer med snuva eller hosta med motiveringen att de vill kunna umgås med spädbarn eller gravida utanför hushållet - här bör generellt avrådas från kontakt.
  
• Personer som hostat >3 veckor, utan kontakt under smittsam period med gravida i tredje trimestern eller barn <6 månader. Personen är inte längre smittsam och diagnostik/behandling gör inte skillnad för sjukdomsförlopp eller smittspårning.
  

Laboratorieprover

• NPH-PCR. Högre sensitivitet:
  Hög sensitivitet första 3 veckorna efter symtomdebut.
  Observera: Odling rekommenderas ej då bakterien är svårodlad.
• Serologi – antikroppar mot pertussistoxin:
  Kan bli aktuellt sent i förloppet om negativ NPH-PCR.
  

Differentialdiagnoser

• Bronkit av viral genes, framförallt RS-virus (gäller framförallt spädbarn)
• Atypisk penumoni/mycoplasma (gäller vuxna)
• Obstruktivitet/astma (kan gälla både vuxna och barn)

Handläggning vid behandling

Åtgärder vid inträffade fall

Behandlande läkare (den som har beställt och fått provsvaren) ansvarar för att utföra och dokumentera:

1. Medicinskt omhändertagande:
   • Omedelbar handläggning när det gäller spädbarn eller risk för spridning till spädbarn.
   • Ställningstagande till vårdnivå, se rubrik Vårdnivå och remissrutiner.
   • Muntlig och skriftlig patientinformation inklusive om smittvägar med hjälp av Kikhosta - patientinformation på svenska (Smittskydd, Vårdgivarguiden)
     • Undvika kontakt med spädbarn, gravida kvinnor och äldre under smittsam period.
     • Provta och handlägg kontakter enligt Kikhosta - handläggning vid bekräftad sjukdom (Smittskydd, Vårdgivarguiden)
     • Smittsamhet: 4 veckor från symtomdebut och 3 veckor från start av hosta. Vid antibiotikabehandling avtar smittsamheten efter 5 dagars behandling.
   • Ställningstagande till behandling, se rubrik Läkemedelsbehandling.
     
     
2. Smittspårning:
   
   • Viktigt att fråga om kontakt med spädbarn eller gravida. Tänk på gemensamma mötesplatser till exempel vid hämtning på förskola eller liknande.
   • Spädbarn (<6 månader) som kan ha varit exponerade ska erbjudas profylax.
   • Ställningstagande till provtagning på patienter och hushållskontakter med symtom.
     Inte motiverat hos personer som hostat >3 veckor, utan kontakt under smittsam period med gravida i tredje trimestern eller barn <6 månader. Vid likartad sjukdomsbild hos flera hushållskontakter prioriteras diagnostik av den som insjuknade senast. Notera att antibiotika främst rekommenderas till riskgrupper och har störst roll som postexpositionsprofylax, den kan minska smitta om den ges inom 21 dagar från symtomdebut och påverkar sällan sjukdomsförloppet om den inte ges första veckan under förkylningsfasen.
   • Efterfråga vaccinationsstatus.
   • Vid exponering inom hälso- och sjukvård bör Vårdhygien Stockholm kontaktas för samråd.
   • Om kikhosta förekommer på förskola eller exponering under smittsam period har skett på vårdinstans för barn och gravida, kontakta Smittskydd.
     
   
   
3.  Anmälan:
   Klinisk smittskyddsanmälan ska göras i SmiNet till Smittskydd Stockholm, Region Stockholm. Ange insjukningsdatum och vaccinationsstatus. Smittskyddsanmälan kan även göras på misstänkt fall baserat på klinisk bild förenlig med diagnosen + epidemiologiskt samband.

Se även Smittskyddsinformation för läkare och patienter från Smittskydd Stockholm (Vårdgivarguiden).

Förebyggande åtgärder

Vaccination

• Vaccination mot kikhosta ingår i svenska barnvaccinationsprogrammet och ges vid 3, 5 och 12 månader samt 5 års ålder. Från och med 2016 även i årskurs 8-9.
• Sedan augusti 2022 rekommenderas vaccination till gravida från graviditetsvecka 16 i syftet att skydda de yngsta spädbarnen mot svår sjukdom. Vaccination rekommenderas vid varje graviditet. Kikhosta – Kostnadsfri vaccination för gravida (Smittskydd, Vårdgivarguiden).
• Vaccination skyddar främst mot svår sjukdom och inte primärt mot smitta.
• Immunitet: Varken genomgången sjukdom eller vaccination ger livslång immunitet. Genomgången sjukdom ger immunitet i cirka 15 år.
  
  Redan efter första vaccindosen, som kan ges från 2,5 månads ålder på BVC, minskar risken för allvarlig sjukdom. Först cirka en månad efter andra dosen utvecklas ett skydd mot kikhosta. Efter genomförd grundvaccination erhåller cirka 80–85% ett skydd. Skyddet från vaccination börjar avta efter 5 år. Vaccinet skyddar inte helt mot smitta, vaccinerade personer kan bli sjuka och smitta andra. Kikhosta kan drabba även vaccinerade barn.
• Vaccination av gravida ger direkt skydd till fostret genom transplacentär överföring av antikroppar samt skyddar den gravida från infektion och därmed det nyfödda barnet från smitta. Transplacentär infektion är osannolik, däremot kan det nyfödda barnet smittas postpartum och insjukna redan vid 1-2 veckors ålder.
  

Följande riskgrupper rekommenderas att se över sitt vaccinationsskydd mot kikhosta:

• Sjukvårdspersonal som har spädbarnskontakt.
  
  Det föreligger ingen specifik vaccinationsrekommendation för medarbetare inom vården. För att förhindra spridning av kikhosta från medarbetare till spädbarn ska medarbetare inom förlossning och pediatrik undvika patientnära arbete vid förkylningssymtom och de ska provtas för kikhosta på liberala indikationer.
  
• Planerad graviditet (båda föräldrarna).
• Nyblivna föräldrar.

Läkemedelsbehandling

Antibiotika kan användas med tre huvudsakliga indikationer

1. Postexpositionsprofylax (PEP) – till misstänkt exponerade spädbarn, exponerade spädbarn och andra riskgrupper.
2. Reducerar smittsamheten – om den ges inom 3 veckor från symtomdebut. Efter 5 dagars antibiotikabehandling anses patienten vara smittfri.
3. Minska risken för allvarligt sjukdomsförlopp hos riskgrupper – om den sätts in inom 1 vecka från symtomdebut. Antibiotika har dock en mycket liten effekt på sjukdomsförloppet när kikningar väl har inträtt.

Antibiotika rekommenderas till följande grupper

• Spädbarn (<6 månader) vid stark misstanke om exponering för kikhosta, ska behandlas profylaktiskt (PEP) utan att invänta provsvar.
• Spädbarn (6-12 månader) som exponerats för smitta och har <1 vecka med förkylningssymtom/hosta.
• Alla med verifierad pertussis-infektion (<3 veckor från eventuell symtomdebut) som inte kan undvika kontakt med spädbarn (<1 år), gravida i tredje trimestern eller andra riskgrupper.
• Gravida i tredje trimestern, som har en verifierad infektion (<3 veckor från symtomdebut) eller varit utsatt för smitta (PEP), oberoende av vaccinationsstatus – för att minimera smittspridning till det nyfödda barnet.
• Övriga riskgrupper med <1 vecka från symtomdebut, se rubrik Riskfaktorer.
  

Dosering (PEP och terapi)

• Barn <6 månader: Erytromycin 20-25 mg/kg x 2 eller 10-12,5 mg/kg x 4 i 7-10 dagar. Alternativt Azitromycin 10 mg/kg x 1 i 5 dagar.
• Barn 6 månader-18 år: Erytromycin 20-25 mg/kg x 2 eller 10-12,5 mg/kg x 4 (max 2 gram/dygn) i 7-10 dagar.
  Alternativt Azitromycin, 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2-5 i 5 dagar.
• Vuxna eller barn från 15 år och vikt >50 kg: Erytromycin (>50 kg): 250 mg, 4 x 2 i 7-10 dagar.
  Alternativt Azitromycin 250 mg, 2 x 1 dag 1, därefter 250 mg 1 x 1 dag 2-5 i 5 dagar.
  
  Erytromycin och övriga makrolider avråds under första trimestern på grund av ökad risk för hjärtmissbildning. Rådgör med infektionskonsult.

• Annan bakteriell pålagring (sekundärinfektion) - vanligaste komplikationen.
• Otit
• Pertussis-encefalopati – ovanlig komplikation. Cerebral hypoxi med encefalopati och medvetslöshet, framförallt hos spädbarn.
• Dödsfall: Sällsynt i Sverige idag men förekommer fortfarande. Globalt sett är dödsfall på grund av kikhosta mer vanligt förekommande.