Anemi

Medicinskt område:
Blod och koagulation

Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Initial anemiutredning hos kliniskt stabil patient
  • Uppföljning av patient med kronisk anemi efter initial utredning på specialistmottagning
  • Utredning, behandling och uppföljning av järnbristanemi och megaloblastanemi

Se även Tjock och ändtarmscancer inklusive SVF och Matstrups- och magsäckscancer inklusive SVF.

Remiss till öppenvårdsmottagning hematologi

  • Utredning av oklar anemi där järnbrist, megaloblastanemi och sekundär anemi uteslutits
  • Anemi vid misstanke om bakomliggande malign blodsjukdom

Obs! Vid misstanke om akut leukemi, ta omedelbart kontakt med hematolog på Karolinska Universitetssjukhuset, som är den enda enhet inom Region Stockholm som ska behandla denna enligt beslutat standardiserat vårdförlopp för cancer (SVF).

Se standardiserat vårdförlopp för akut myeloisk leukemi

Remissinnehåll

  • Anamnes: Alkohol, hereditet/härkomst, läkemedel, blödningsproblem, tidigare Hb
  • Resultat av påbörjad utredning och laboratorieresultat
  • Given behandling och behandlingssvar
  • Status inklusive blodtryck och puls

Remiss till akutmottagning

  • Vid anemi med tecken till pågående blödning (se GI-blödning) och/eller cirkulatorisk påverkan
  • Vid anemi och uppenbar misstanke om hematologisk malignitet eller pågående hemolys rekommenderas omgående telefonkontakt med hematolog för att avgöra om patient behöver remitteras in akut eller kan tas om hand polikliniskt

Remissinnehåll

  • Som remissinnehåll till hematologimottagning ovan

Återremiss till husläkarmottagning

  • Om patienten bedöms stabil kan årliga uppföljningskontroller göras i primärvården

Remissinnehåll

  • Diagnos, önskad uppföljning och prover

Bakgrund

Den här rekommendationen syftar till vara ett stöd vid utredningen av anemi och omfattar även behandling av järnbrist. Behandling av andra orsaker hanteras i respektive rekommendation.

Definition

Anemi innebär blodbrist orsakad av nedsatt halt hemoglobin (Hb) i blodet eller nedsatt antal röda blodkroppar.

Enligt WHO är gränsen för normalt Hb 130 g/L för män och 120 g/L för kvinnor (110 g/L under graviditet). I praktiken kan en person med tidigare högt Hb anses ha anemi vid lågt Hb även om värdet ligger inom referensnivå.

Indelning utifrån storlek på röda blodkroppar

  • Mikrocytär anemi – lågt MCV (medelcellvolym)
  • Normocytär anemi – normalt MCV
  • Makrocytär anemi – högt MCV

Etiologi

Principiella orsaker till anemi

  • Minskad produktion av röda blodkroppar på grund av brist på byggstenar (järn, vitamin B12, folsyra), defekt syntes av hemoglobin (hemoglobinopati), hämning av benmärg eller primär benmärgssjukdom
  • Förkortad överlevnad av röda blodkroppar (hemolys)
  • Ökad förlust av röda blodkroppar (blödning)

De vanligaste kliniska orsakerna är järnbrist och anemi vid kronisk sjukdom.

Utredning

Symtom

Symtom på syrebrist i vävnad

  • Trötthet, nedsatt ork
  • Huvudvärk
  • Andfåddhet
  • Hjärtklappning, angina pectoris
  • Koncentrationssvårigheter, sömnstörning, nedstämdhet
  • Yrsel, svimning – vid mycket lågt Hb

Symtom på grund av bakomliggande orsak till anemin kan förekomma.

Anamnes

  • Aktuella symtom och duration
  • Tidigare hemoglobinvärde
  • Matvanor – särskilt vegan- eller specialkost
  • Alkoholbruk
  • Läkemedel – särskilt antikoagulantia, trombocythämmare (ASA), NSAID, antiepileptika
  • Blödningstendens – som näsblödning, blod i avföring eller urin, rikliga menstruationer
  • Mag-tarmtillstånd – som celiaki, atrofisk gastrit, efter kirurgi (fetma, tunntarmsresektion)
  • Härkomst och ärftlighet – sfärocytos, annan hereditär anemi, talassemi, Mb Osler
  • Utlandsresor – särskilt riskområden för malaria

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta – puls, blodtryck
  • Hud och konjunktiva – blekhet, ikterus, hematom (hud)
  • Buk – mjältförstoring, resistens
  • Ytliga lymfkörtlar – körtelförstoring
  • Mun och svalg – blek eller atrofisk slemhinna, sprickor i mungipor
  • Eventuellt neurologstatus

Handläggning vid utredning

  • Bedöm om Hb verkar sjunka snabbt och om misstanke om allvarlig orsak föreligger, så som pågående blödning eller malignitet.
  • Utred anemin utifrån klinisk bild och provsvar. För att underlätta utredningen kan tolkning av MCV och retikulocytsvar användas.

Orsaker utifrån MCV:

  • Lågt MCV – järnbristanemi eller talassemi
  • Normalt MCV – sekundär anemi, hemolytisk anemi, benmärgssjukdom, hypotyreos eller kombinerad brist (järn, vitamin B12, folat)
  • Högt MCV – vitamin B12, folatbrist, kombinerad brist, hemolytisk anemi, benmärgssjukdom, hypotyreos eller alkoholöverkonsumtion.

Ett förhöjt retikulocytsvar visar att benmärgen kan öka produktionen av röda blodkroppar och utesluter exempelvis benmärgssuppression samt brist på järn eller vitaminer.

Orsaker till anemi

Järnbrist

  • Blodbild – lågt MCV och retikulocyter.
  • Övriga prover – lågt järn, ferritin, transferrinmättnad. Högt transferrin eller TIBC.
  • Ökad förlust – blödning från gynekologiska organ, mage eller tarmar, urinvägar, esofagusvaricer, näsa, telangieektasier.
  • Ökat behov – graviditet.
  • Lågt intag – anorexi, strikt vegankost, ensidig kost.
  • Lågt upptag – celiaki, kronisk gastrit, inflammatorisk tarmsjukdom, efter kirurgi (exempelvis fetmakirurgi eller tunntarmsresektion).

Vid järnbrist bör bakomliggande orsak fastställas. Vanligast är menstruationer och gastrointestinal blödning. Hos äldre kan det även vara aktuellt med malignitetsfrågeställning.

Megaloblastanemi vid vitamin B12- eller folatbrist

  • Blodbild – högt MCV, normala retikulocyter.
  • Övriga prover – lågt kobalamin, folat. Högt homocystein (vitamin B12- eller folatbrist), MMA (vitamin B12-brist).
  • Lågt intag – anorexi, strikt vegankost, ensidig kost
  • Lågt upptag – celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, efter kirurgi (fetma, tunntarmsresektion), pankreassvikt, läkemedel (som protonpumpshämmare och metformin), alkoholmissbruk eller ventrikelatrofi vid ökad ålder.
  • Ökat folatbehov – graviditet, tyreotoxikos, talassemi.
  • Perniciös anemi (isolerad B12-brist) – långvarig kronisk autoimmun gastrit.

Talassemi

  • Blodbild – lågt MCV, MCH, höga erytrocyter, retikulocyter
  • Övriga prover – normalt ferritin
  • Ärftlig sjukdom – defekt gen för bildning av hemoglobin
  • Härkomst – vanligt runt Medelhavet, i Mellanöstern, Indien och Sydostasien

Hemolytisk anemi

  • Blodbild – lågt/normalt/högt MCV beroende på mängden retikulocyter
  • Övriga prover – lågt haptoglobin, högt LD, normalt/högt bilirubrin
  • Debut – ofta relativt snabbt fallande Hb utan tecken till blödning, ibland ikterus
  • Immunhemolytisk – postinfektiös, autoimmun
  • Medfödd – membransjukdom som sfärocytos, hemoglobinopati som sickelcellanemi
  • Mekanisk – klaffprotes
  • Infektion – malaria, mykoplasma, mononukleos
  • Toxisk – läkemedel, gift (som arsenik)
  • Annan sjukdom – kollagenos, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

Benmärgssjukdom

  • Blodbild – påverkan även på trombocyter och/eller leukocyter (höga eller låga värden)
  • Myelodysplastiskt syndrom (MDS) – oftast makrocytär anemi
  • Myelofibros – ofta splenomegali
  • Myelom – ofta hög SR, överväg akut handläggning vid hyperkalcemi
  • Leukemi – ofta patologiska leukocyter, differentialräkning och trombocyter
  • Aplastisk anemi – ofta pancytopeni, orsakas av benmärgssjukdom, läkemedel eller virus

Sekundär anemi

  • Blodbild – normalt/lågt MCV och retikulocyter
  • Kronisk inflammation – kan ge en funktionell järnbrist när järn binds till makrofager, absolut järnbrist kan verifieras med löslig transferrinreceptor (hög)
  • Hjärtsvikt – på grund av kronisk inflammation och njurpåverkan
  • Njursvikt – erytropoietinbrist
  • Endokrin sjukdom – framförallt hypotyreos

Laboratorieprover

Basutredning vid anemi

  • Blodstatus
  • Retikulocyter
  • P-järn, S-ferritin, S-kobalamin (B12), B-folat, SR, CRP, P-kreatinin
  • Observera att ferritin och järn påverkas av samtidig inflammation, kontrollera därför alltid CRP samtidigt

Behandling

Handläggning vid behandling

Val av behandling beror på bakomliggande orsak.

Handläggning vid järnbrist

  • Behandling innefattar kostråd och läkemedel.
  • Läkemedelsbehandling rekommenderas även vid konstaterad järnbrist utan anemi.
  • Kontakt med dietist kan vara aktuellt i vissa fall.

Kostråd vid järnbrist

  • Kostrekommendationer och kosttillskott kan ses som ett komplement men kan inte ersätta läkemedelsbehandling vid fastställd järnbrist.
  • Järn finns särskilt i kött, fisk, ägg, inälvsmat, fågel, tofu, baljväxter, nötter och fröer.
  • Samtidigt intag av C-vitamin stimulerar upptaget av järn.

Läkemedelsbehandling

Uppföljning

Vid järnbehandling rekommenderas kontroller för att verifiera behandlingseffekt.

  • Hb bör stiga med minst 5 g/L per vecka och stegring bekräftar diagnosen
  • Behandla ytterligare 1-3 månader för att fylla på järnförråden
  • Målnivå är ferritin >100 µg/l

Orsaker till utebliven behandlingseffekt kan vara:

  • Felaktig diagnos
  • Bristande compliance
  • Stor blodförlust eller lågt upptag
  • Otillräcklig mängd järn

Patientinformation

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.

Har du frågor, förslag eller feedback?