Ledsmärtor och inflammatorisk reumatisk sjukdom
Bakgrund
Definition
Ledsmärtor, det vill säga vilovärk eller rörelsesmärta i led/er utan objektiva förändringar. Förloppet kan vara kontinuerligt, recidiverande och/eller migrerande. Ledvärk är ett vanligt fenomen i befolkningen. Några säkra prevalenssiffror finns inte. Godartad ledvärk utan bakomliggande sjukdom är vanligast.
Artros
Ledvärk kommer före kliniska eller röntgenologiska förändringar.
Hypermobilitet
Hypermobilitet är vanligen ett benignt tillstånd som ska handläggas i primärvården. Se Ovanliga diagnoser (Socialstyrelsen).
Benign hypermobilitet, det vill säga generell överrörlighet i perifera leder och kotpelare, föreligger hos 5-10 procent av befolkningen. Tillståndet är ärftligt och ses vanligen hos unga kvinnor för att sedan avta med stigande ålder. Cirka 50 procent av hypermobila personer har ledvärk jämfört med 20 procent av kontroller.
Malign sjukdom
Ledvärk kan ibland vara ett debutsymtom på malignitet som exempelvis blodsjukdom eller intratorakal tumör.
Övriga tillstånd
- Fibromyalgi, ofta även muskelvärk
- Psykisk sjukdom, framförallt depression
Vårdnivå
Utredning och behandling sker i primärvården.
Utredning
Utförlig anamnes och status.
Laboratorieprover
CRP, SR, TSH, blodstatus.
Behandling
Information och lugnande besked om avsaknad av allvarlig sjukdom.
Vidare föreslås:
- Återhållsamhet med farmaka med i första hand användning av perifert verkande analgetika av typen paracetamol framför NSAID med tanke på biverkningar
- Recept på fysisk aktivitet - FaR, egenträning
Inflammatorisk reumatisk sjukdom
Utredning
- Anamnes och ledstatus
- Tecken på ledinflammation: Ledsvullnad, ledömhet, rörelsesmärta, morgonstelhet
Laboratorieprover
- Blodstatus, SR, CRP, proteinanalys, ALAT, TSH eventuellt CK, urat, urinstatus
Specifika och diagnostiska prover
- RA-faktor och anti-CCP vid misstanke reumatoid artrit
- ANA (inkluderar svar på ENA, DsDNA om positiv ANA) vid misstänkt inflammatorisk systemsjukdom till exempel SLE, Sjögrens syndrom
Laboratorieprover som kan övervägas
- HLA-B27 övervägande vid misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom av reumatolog
- ANCA vid oklar SR- och CRP-höjning när övriga autoimmuna prov är negativa vid misstanke om vaskulitsjukdom
Bilddiagnostik
Röntgen av händer-handleder-fötter ska göras vid misstänkt artritsjukdom. Överväg även lungröntgen framförallt hos rökare (paramalignitet, sarkoidos samt av värde inför metotrexatbehandling) om det inte är gjort senaste 6 månaderna.
MR av SI-leder görs vid misstanke om sakroiliit. Tänk på att slätröntgen eller CT inte visar tidiga förändringar.
I många fall kan det bli aktuellt att insätta kortisonmedicinering varför övervägande och utredning av eventuell samtidig osteoporossjukdom kan vara värdefullt.
Differentialdiagnos
- Artrossjukdomar
- Inlagringssjukdomar, till exempel uratartrit, kondrocalcinos, hemokromatos
- Inflammatorisk tarmsjukdom med ledsymtom
- Endokrina sjukdomar med ledsymtom, till exempel tyreoideastörningar, diabetes mellitus
- Reaktiva artriter (infektioner)
- Sarkoidos med ledsymtom
- Malignitet med paramaligna ledsymtom.
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid konstaterad ledsjukdom ges i första hand symtomatisk smärtlindring samt NSAID.
I en del fall kan det bli aktuellt att insätta kortisonmedicinering i doser 5-10 mg dagligen tills bedömning av reumatolog. Övervägande och utredning av osteoporos och ställningstagande till behandling kan bli aktuellt.
Observera! Vid misstanke om polyarterit sjukdom bör man inte börja behandla patienten med peroral kortison innan patienten fått en bedömning hos reumatolog.
Ledvärk, ibland migrerande, föreligger hos vissa patienter som ett prodromalt syndrom under några veckor till månader. Så småningom utvecklas som regel symmetrisk polyartrit ofta med CCP och /eller positiv reumatoid faktor.
Frekvensen ledvärk utan artrit är cirka 10 procent. Vid SLE-symtom finns indikation för provtagning ANA.
Ledvärk förekommer i 80-90 procent. Diagnosen baseras på samtidig förekomst av keratokonjunctivitis sicca (kroniskt torra ögon) och xerostomi (upplevd muntorrhet) samt SS-A/SS-B ak och/eller positiv spottkörtelbiopsi.
Infektionssjukdom
Reaktiv artrit, Mono-/Oligoartriter
En rad olika infektioner orsakade av virus eller bakterier kan som delsymtom eller postinfektiöst ge ledvärk. Durationen kan vara från veckor upp till några månader, till exempel:
- Virus: Influensa A eller B, coxsackie B, rubella, parvovirus, EB-virus, CMV och hiv
- Bakterier: Mykoplasma, borrelia, yersinia, salmonella, shigella, giardia, klamydia, gonorré
Metabol sjukdom
- Invärtesmedicinska sjukdomar med reumatiska symtom
- Psykisk sjukdom, framförallt depression