Traumatiska sårskador

Riskfaktorer

Faktorer som påverkar sårläkningen:

• Rökning
  
• Hög ålder
  
• Nedsatt nutritionsstatus
  
• Infektion
  
• Malignitet
  
• Kroniska sjukdomar, till exempel diabetes, anemi, alkoholöverkonsumtion
  
• Immunhämmande läkemedel, till exempel steroider, cytostatika
  

Anamnes

• Aktuellt
  
  • Vad hände, hur uppstod skadan? (Vidare utredning avseende eventuell bakomliggande utlösande sjukdom om till exempel synkopering eller krampanfall?)
  • Kontaminerad eller ren skada?
  • Tid sedan skadetillfället, när uppstod skadan?
  • Låg- eller högenergitrauma?
  • Skademekanism: skärskada, krosskada, slitskada, kontusion, stickskada (penetrerande våld), bitskada (människa/djur?)
  • Associerade symtom t.ex. funktionsnedsättning, parestesi
    
• Tidigare och nuvarande sjukdomar (till exempel diabetes?)
  
• Aktuella läkemedel (inkl. immunosuppression, blodförtunnande)
  
• Överkänslighet (främst för lokalanestetika eller antibiotika)
  
• Efterfråga tetanusskyddet. Om uppgifterna är vaga och/eller ofullständigt dokumenterade, bör man betrakta patienten som ovaccinerad.

Status

• Inspektion av såret: typ, lokalisation, längd, djup, rent eller kontaminerat
  
• Uteslut främmande kropp
  
• Extremitet: Distalstatus (cirkulation, känsel, stabilitet, rörlighet och kraft). Viktigt att detta görs innan lokalanestesi
  
• Funktionstest, identifiera skadade strukturer. Finns det anledning att misstänka sen-, nerv- eller skelettskada?
  
  • Vid sårskador på fot och hand är det mycket viktigt att utesluta sen- och nervskada
    
  • Ytliga skador hos barn och sår på dorsalsidan av handen ska alltid bedömas som en sennära skada
    
  • Ibland behöver lokalanestesi anläggas inför status för att fullgod klinisk undersökning ska kunna utföras
    

Handläggning vid utredning

Handläggningen styrs av tiden mellan skadan och behandlingen samt sårets lokalisation.

• Anamnes och status
  
• Risk för kompartmentsyndrom?
  
• Ta ställning till utvidgad diagnostik vid skador på huvud och bål
  
• Vid bettsår:
  • Sårodling om kliniska infektionstecken, ange på remissen att det rör sig om ett människo- eller djurbett.
    
  • Infektion debuterar ofta med lokal smärta. Därefter tillkommer lokala infektionstecken såsom rodnad, svullnad och sekretion. Ibland förekommer låggradig feber, mer sällan allmänpåverkan. Snabb utveckling av infektionssymtom (2-12 timmar) talar för Pasteurella. Senare debut (2-3 dygn) talar för stafylokocker.
  • Komplikationer kan förekomma i form av abscessbildning, septisk artrit eller osteomyelit. Risken för infektion är större hos äldre och immunosupprimerade.
    
  • Vidare se vårdprogram Bettskador
    
• Fotografera för eventuellt försäkringsärende vid behov
  

Bilddiagnostik

Överväg utvidgad diagnostik med röntgen vid skador på

• Skallen (commotio, fokal neurologi, fraktur?)
  
• Thorax och buk (invärtesskador/blödning?)
  

Handläggning vid behandling

• Hemostas: De flesta blödningar kan stoppas med kompression och högläge.
  
• Smärtlindring: Se avsnitt Läkemedelsbehandling
  
• Rengöring: Noggrant med tvål och rikligt med vatten (koksalt eller kranvatten). Rensa bort eventuellt grus, växtdelar eller andra synliga partiklar – torka bort eller använd pincett, sårspruta, kompresser eller borste. Vid behov ska lokalanestesi anläggas. Endast rena sår läker.
• Exploration: Kartlägg sårets subkutana omfattning, avlägsna främmande föremål och identifiera eventuella skador på djupare strukturer.
• Revision: Kan behövas för att avlägsna främmande material och kontaminerad vävnad, trimma oregelbundenheter i sårkanterna, förbättra sårets konfiguration eller avlägsna död vävnad.
• Förslutning: Bedöm om såret kan primärförslutas. Som grund gäller att sår kan primärförslutas om de har rengjorts noggrant, reviderats till frisk blödande vävnad och inte är synligt kontaminerade. Fördröjd suturering eller öppen sekundärläkning kan till exempel bli aktuellt vid vissa typer av kraftigt kontaminerade skador samt äldre eller infekterade sår.
• Primärsuturer inom 8 timmar efter skadan efter noggrann rengöring, sårrevision och inspektion. Längre tid kan accepteras ju mer kraniellt på kroppen. I ansiktet är övre gräns 24 timmar på grund av god genomblödning och risk för stigmatiserande ärr. Raka ej innan suturering av ögonbryn. Detta kan resultera i utebliven hårväxt i området. Förorenat sår på foten behöver primärförslutas inom 3 timmar.
  Obs! bitskador ska inte primärsutureras, bedöms som kontaminerad. Bitskador i ansiktet behöver ofta primärförslutas av kosmetiska skäl, kontakta plastikkirurgjour vid behov.
  Vävnadslim, cyanoacrylate (Dermabond), kan också användas för mindre sår, utan tension, går inte genom dermis. Sämre hållfasthet, kan medföra ökad risk för sårruptur.
• Steri-Strips: Ytliga sår och som förstärkning ovanför lim eller suturering. Kortisonhud: kan appliceras längst lacerationskanterna bilateralt som förankring av suturer.
• Sekundärläkning (självläkning under god sårvård): Ytliga skrapsår, kliniskt infekterade sår, abscesser, ulcerationer, inkomplett sårrengöring, bett och kan övervägas vid höggradigt kontaminerat sår eller nedsatt läkningsförmåga hos patienten.
• Fördröjd suturering bör tillämpas vid sår som betraktas vara alltför kontaminerade för primärförslutning, men som inte är devitaliserade. Initialt genomförs noggrann rengöring och revision, varefter såret packas med fuktade kompresser och täcks med torrt absorberande förband. Efter 4–5 dagar kan såret slutas om inga tecken till infektion föreligger. Tiden till suturtagning är densamma som efter primärförslutning.
• Omläggning: Förbandet ska skydda såret och hjälpa till att hålla en fuktig miljö, varför ocklusiva förband rekommenderas på sår som ej vätskar och kan sitta till suturtagning. Vätskar såret bör byte ske när förbandet är genomfuktigt.
• Tetanusskydd - eventuell boosterdos ska övervägas även vid relativt bagatellartade sårskador, främst vid förorening med jord (se nedan). De fall av stelkramp som de senaste åren förekommit i Skandinavien har ofta kommit just i anslutning till enkla skador utomhus hos tidigare ovaccinerade medelålders och äldre kvinnor. C. tetani förekommer normalt inte i munflora hos hund, katt eller människa.

Förebyggande åtgärder

Tetanusskydd

Olika vacciner används vid förnyelsedos respektive vid grundvaccinering mot stelkramp. Till den person som tidigare fått 3 doser kan man använda trivalent eller divalent boostervaccin, det vill säga med eller utan kikhostekomponenten, beroende på vilket som finns tillgängligt. Se Stelkrampsprofylax till vuxna vid sårskada (Vårdgivarguiden)

Alla ovaccinerade, ofullständigt vaccinerade barn samt barn under ett år med sårskador ska remitteras för akut specialistbedömning på barnakutsjukhus.

Egenvård

Allmänna patientråd:

• Informera om infektionstecken och att då söka sjukvård
  
• Duschning kan påbörjas 12–24 timmar efter förslutning, såret bör torkas efteråt och förbandet bytas. Ocklusivt förband medger att patienten kan duscha utan byte. Skriftliga instruktioner där sårvård, tecken till infektion och tid till suturtagning framgår, underlättar för patienten.
  
• Undvik belastning som tydligt ökar spänningen i såret under tiden suturerna sitter
  
• Undvik solexponering av ärret i 1 år efter läkning för bättre kosmetiskt resultat, använd tejpning vid behov
• Behandling av små sår (1177)
• Behandling av stora sår (1177)

Omvårdnad

• Akuta sår (Vårdhandboken)
• Förband (Vårdhandboken)

Läkemedelsbehandling

Lokalanestesi

Vid infiltrationsanestesi används lidokain (Xylocain), 5 mg/ml (0,5 procent) eller 10 mg/ml (1 procent). Detta kan göras direkt via sårkanterna (mindre smärta, men bara om okontaminerad sår) eller parallellt med sårkanterna via instick i huden.

Lokalbedövning är ofta smärtsam både av sticket och av svedan när medlet injiceras.

Sätt att reducera denna smärta:

• Uppvärmning till kroppstemperatur av medlet innan injektion
  
• Komplettera med annan smärtlindring, till exempel stolpiller
  
• Topikal lokalbedövning: Dränk kompress i Xylokain-lösning och applicera i såret > 20 minuter. Vid behov kan man komplettera med infiltrationsanestesi

Buffrad Lidokain (Xylocain) gärna något varmt minskar smärta och förkortar anslagstiden (2 ml Natriumbikarbonat (0,6M) samt 10 ml Lidocain. Används med fördel både vid infiltration och topikalt (på sår innan tvätt). Numera använder barnakutmottagningar och många närakuter nästan uteslutande så kallat LAT-gel (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain (alla apotek kan beställa av APL: Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4 procent + 0,05 procent + 0,5 procent). Används direkt i sår, medför ofta att man helt slipper injektion.

• Adrenalintillsats: förlänger effektdurationen och minskar blödningen, men bör undvikas vid dålig perifer cirkulation
  
• Det finns numera evidens för att detta kan användas vid anestesi av fingrar, tår, öron och näsa. Intrakutan kvaddel kan läggas före incision av mindre abcesser. Vid skador på fingrar och tår läggs en ledningsblockad med lidokain 10 mg/ml (1 procent) utan adrenalin.
  
• Slemhinneanestesi: Lidocain gel eller spray

Antibiotikaprofylax

• Ska i regel ej ges vid okomplicerade sårskador då detta inte minskar infektionsfrekvensen. Vid ytliga sårskador från katt och hund anses antibiotikaprofylax inte nödvändigt.
  Den viktigaste infektionsprofylaktiska åtgärden är noggrann rengöring
  

• Följande indikationer är exempel på när tidig antibiotika kan övervägas:
  • Sårets ålder > 12 timmar (fötter > 8 timmar, ansiktet > 24 timmar)
  • Omfattande eller extremitetsengagerande bett från människa eller djur
    
  • Riskgrupp/immunosuppression , till exempel diabetes
    
  • Ben-, led-, sen- eller broskengagemang
    
  • Omfattande traumatisk amputation eller kraftigt förorenat sår
    
  • Patienter med mekanisk hjärtklaff eller ortopediskt implantat
• Vid pc-allergi klindamycin (Dalacin) 300 mg x 2
• Var frikostig med sårodling innan antibiotikabehandling påbörjas
• Vidare se vårdprogram Sårinfektion

Hos distriktssköterska/sjuksköterska

• Suturborttagning:
  
  • öra, hals: efter 5-7 dagar
    
  • övre extremitet, bål ventralt, skalp: efter 10-14 dagar
    
  • nedre extremitet, rygg: efter 14-17 dagar
    
  • skalp: 7-10 dagar
    
  • ansikte/öra: 5-7 dagar
    
  • bål - ventralt: 8-10 dagar, rygg 14 dagar
    
  • extremitet: 8-10 dagar*
    
  • hand: 8-10 dagar*, fingertopp: 10-12 dagar
    
  • fötter: 12-14 dagar
    
• Kontroll av hud och funktion
  
• För att få mindre och smalare ärr och minska risken för ärrhypertrofi kan ärret tejpas med kirurgtejp (Micropore) under 3-6 månader, byt tejp 1 gång/vecka

* Lägg till 2-3 dagar om sår över extensionsyta på led

• Inadekvat sårläkning (för mycket eller för lite inflammation förhindrar god sårläkningsprocessen, liksom smutsiga sår - allt dött, främmande kroppar, nekroser etc. måste avlägsnas)
  
• Blödning (förhindrar också adekvat läkning)
  
• Sårruptur
  
• Sårinfektion
  
• Kompartmentsyndrom
  
• Artrit
  
• Ärrhypertrofi. Ökad risk vid påfrestningar, till exempel strama förhållanden vid suturering, sår där huden rör mycket på sig. Ärrprocessen pågår i upp till 1 år och är individuellt.
  

• Sårskador (Kunskapsstöd för vårdgivare)
• Sårbehandling (Vårdhandboken)
• Suturer och suturtagning (Vårdhandboken)