Borrelia hos vuxna och barn
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Okomplicerad erythema migrans
- Hudförändringar typiska för acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
- Okomplicerad borreliaartrit
- Lymfocytom
Remiss till infektionsmottagning
- Infektionsklinik Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Danderyds sjukhus:
Vid misstanke om neuroborrelios i form av till exempel rotsymtom (smärtor), pareser, viktnedgång, remiss till infektionsklinik för ställningstagande till lumbalpunktion - Barnklinik: Barn bör bedömas av barnläkare om misstanke om neuroborrelios och artrit
- Hudklinik: Atypisk bild för ACA, andra differentialdiagnostiska överväganden
- Reumatolog: För uteslutande av annan orsak till artrit såsom kristallartrit eller reaktiv artrit
Remissinnehåll
- Patientens ID, aktuell adress och telefonnummer där patienten kan nås dagtid
- Inremitterandes namn, adress och telefonnummer med direktnummer
- Tidigare borreliadiagnos (neuroborrelios, erythem, acrodermatit, artrit, behandling, eventuella fästingbett saknas dock i hälften av fallen vid neuroborrelios)
- Symtom: varaktighet, neurologiska symtom, värk: lokalisation, dygnsvariation, viktförändring
- Status
- Behandling: (eventuell) antibiotikabehandling, preparat, dos, duration
- Utredning: kemlab, mikrobiologi inklusive borreliaserologi, radiologi
Upplys patienten om att lumbalpunktion kan komma att utföras vid misstanke om neuroborrelios.
Utredning
Vid erythema migrans
Ingen. Undvik serologi, få bildar anitkroppar i tidigt skede i sjukdomsförloppet, tidigare exposition kan ge falskt positiva svar.
Symtom
Erythema migrans (ECM)
Minst 5 cm i diameter rodnat område kring fästingbett, med debut minst 4 dagar efter detta. I 50 procent av fallen inget känt fästingbett. Eventuellt feber, föga allmänpåverkan. Kan uppträda som multipla erytem.
Neuroborrelios
En vecka till månader efter fästingbett med eller utan ECM i anamnesen med rotsymtom som smärtor, neuropatier, pareser (till exempel facialispares), viktnedgång. Hos barn är facialispares en vanlig manifestation och de har också ofta lätt feber och huvudvärk i anamnesen.
Borreliaartrit
Veckor till månader (medel 6 månader) efter fästingbett med eller utan ECM i anamnesen. Vanligen en led angripen. Kan ha intermittent eller kroniskt förlopp, oftast stora leder (knäled vanligast).
ACA
Långvarig blåröd missfärgning distalt på extremiteterna, oftast ben eller fötter. Ödem förekommer, känselförändringar.
Borrelialymfocytom
Blåröd tumor, 1-5 cm, oftast på öronsnibb, bröstvårta, skrotum.
Handläggning vid utredning
Vid misstanke om artrit
- Bestämning av borreliaantikroppar i blod (höga IgG-titrar)
- Uteslut differentialdiagnoser
Vid misstanke om ACA
- Bestämning av borreliaantikroppar i blod (höga IgG-titrar)
- Hudbiopsi i oklara fall
Vid misstanke om borrelialymfocytom
- Klinisk misstanke
- Borreliaspecifika antikroppar (IgG 70 procent)
Laboratoriediagnostik
Serologitester Enzymed-linked immunoassays (ELISA)-tester som påvisar antikroppar av IgG- och IgM-klass kan inte skilja på en aktuell eller genomgången infektion och i ett tidigt skede av borreliainfektion kan serologin vara negativ. Upprepad serologi efter 4-6 veckor kan då ha ett värde.
Antikropparna kan kvarstå i åratal efter asymtomatisk infektion och efter behandlad symtomatisk infektion, vilket medför att behandlingseffekten inte kan följas med serologi. Vid klinisk misstanke på borreliainfektion kan serologin utgöra stöd för diagnos, men bör ej utföras på oklar indikation. Komplement med western blot, PCR och odling rekommenderas inte som rutin i Sverige.
Vid lymfocytom och akrodermatit (ACA) kan serologin kompletteras med biopsi för histopatologi/PCR i oklara fall.
Kommersiella tester är inte standardiserade och ger ofta olika testresultat med åtföljande tolkningssvårigheter. Smittskyddsinstitutets översyn (2013) av europeiska rekommendationer avseende laboratoriediagnostik av borreliainfektion har bedömt följande tester: virusantigentest, påvisande av borreliainducerad cytokin reaktion, LTT,CD 57+, gråskaletest, påvisande av atypiska borreliaformer samt faskontrast-/mörkfältsmikroskopi av bloddroppe som bristfälligt validerade.
Undersökningar
Vid misstanke om neuroborrelios
För att bekräfta diagnosen neuroborrelios krävs lumbalpunktion med fynd av minst 5 leukocyter i likvor, samt en typisk klinisk bild. Borreliaserologi i blod kan varken bekräfta eller utesluta denna diagnos. Intratekala IgG-antikroppar bekräftar aktuell eller tidigare genomgången neuroborrelios. Påvisning av IgM-antikroppar i lumbalvätska stöder en akut neuroborrelios eller kan om avsaknad av IgG vara uttryck för ospecifik reaktivitet.
Utveckling av antikroppar i både blod och lumbalvätska kan ta upp till 6 veckor. Frånvaro av antikroppar (i blod och likvor) i tidigt skede utesluter alltså inte borrelia. Avsaknad av borreliaantikroppar i blod i senare skede talar emot aktuell neuroborrelios. Vid låg misstanke om neuroborrelios med negativ serologi i blod kan upprepad serologi efter 4-6 veckor vara av värde om första provet tagits <8 veckor efter symtomdebut.
Påvisning av IgG-antikroppar i blod talar ofta för tidigare genomgången borrelia. Seroprevalensen avseende borrelia är hög inom vissa områden varför fynd av borreliaantikroppar i blod inte behöver tala för aktuell infektion. Samtidig förekomst av IgM-antikroppar kan tyda på tidig aktuell infektion men kan också vara uttryck för ospecifik reaktivitet i testet. Däremot talar serokonversion från enbart IgM med tillkomst av IgG för aktuell sjukdom.
Differentialdiagnoser
- ECM: Bettreaktion, erytema annulare, urtikaria, ringorm med flera
- Neuroborrelios: Bells pares, lumbago-ischas, meningit och andra smärttillstånd
- Borreliaartrit: Annan artrit
Behandling
Läkemedelsbehandling
Dosering avser normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion.
Vuxna | |||
|---|---|---|---|
Erythema migrans | Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar. Vid graviditet: 2 g x 3 i 10 dagar. | ||
Vid PC-allergi, multipla | Doxycyklin (ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 10 dagar. Vid graviditet: Ceftriaxon 2 g x 1 intravenöst i 10 dagar. | ||
Acrodermatitis chronica atrophicans | Fenoximetylpenicillin 2 g x 3 i 21 dagar. Doxycyklin (ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 21 dagar. | ||
Borrelia lymfocytom | Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 14 dagar. Doxycyklin (ej till gravida trimester 2+3) 100 mg x 2 i 14 dagar. | ||
Borreliaartrit | Doxycyklin peroralt (ej till gravida trimester 2+3) 100 mg 2 x 1 i 28 dagar. | ||
Barn | |||
|---|---|---|---|
Okomplicerad erythema migrans (EM) | Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar (max 1 g x 3). | ||
Allmänsymtom/EM eller enstaka EM i huvud/halsregionen | <8 år: Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 14 dagar. ≥8 år: Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. | ||
Borrelia lymfocytom | <8 år: Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 14 dagar. ≥8 år: Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. | ||
Vid penicillin-överkänslighet vid EM eller lymfocytom | <8 år: Azitromycin peroralt 20 mg/kg x 1 i 1 dag (max 1000 mg/dag), 10 mg/kg x 1 i 4 dagar (max 500 mg/dag) alternativt 15 mg/kg/dag (max 500 mg/dag) i 7-10 dagar. ≥8 år: Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 10 dagar. | ||
Borreliaartrit | <8 år: Amoxicillin peroralt 15 mg/kg x 3 i 21 dagar. ≥8 år: Doxycyklin peroralt 4 mg/kg x 1 i 21 dagar. | ||
SBU har (2013) konstaterat att det finns goda vetenskapliga belägg för att längre behandlingstider än de som rekommenderas idag inte har någon ytterligare effekt vid borreliainfektion. I frånvaro av vetenskapligt stöd bör man hålla sig till rekommenderade etablerade behandlingsrutiner.
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
Allmäntillståndet (trötthet, nedsatt fysisk prestationsförmåga) är vägledande vid bedömning av eventuell sjukskrivning.
Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Vid neurologiska besvär, ledpåverkan eller smärttillstånd kan rörelseförmågan och sömnen påverkas.
Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Partiell sjukskrivning under en kortare period kan vara ett lämpligt alternativ.
Borreliainfektion - Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen
Uppföljning
Uppföljningen efter behandling är klinisk. Bestämning av borreliaantikroppar i blod kan i normalfallet inte användas för monitorering av behandling då borreliaantikroppar kan kvarstå även efter adekvat behandling.
Komplikationer
Kvarvarande eller progredierande neurologiska symtom, i enstaka fall irreversibla, förekommer särskilt vid sent insatt behandling.