Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år

Epidemiologi

LUTS hos män är vanligt och prevalensen ökar med stigande ålder. Besvären påverkar ofta livskvaliteten negativt. Ungefär var fjärde svensk behandlas någon gång under sin livstid för LUTS orsakad av godartad prostataförstoring.

Symtom

Lagrings/irritativa

• Trängningar
  
• Täta miktioner
  
• Täta nattliga miktioner (nykturi)
  
• Urininkontinens

Tömnings/obstruktiva

• Startsvårigheter
  
• Svag stråle
  
• Avbrott i miktionen

Postmiktionssymtom

• Känsla av ofullständig blåstömning
  
• Postmiktionsdropp

Handläggning vid utredning

Utredning inom primärvården

• Anamnes inklusive aktuella mediciner
  
• Palpation av prostata
• TM-lista (pdf)
• IPSS-formulär (pdf)
  
• Urinsticka (eventuell urinodling)
  
• S-kreatinin
  
• S-PSA
  
• Kontroll av blåstömningsförmågan

Kompletterande utredning på urologisk enhet

• Residualurinmätning
  
• Uretrocystoskopi
  
• TRUL (transrektal ultraljudsundersökning) för storleksbedömning av prostata eller vid misstanke om prostatacancer
  
• Urodynamisk utredning med cystometri och tryckflödesmätning

Differentialdiagnoser

• Blåscancer
  
• Prostatacancer
  
• Uretrastriktur
  
• Prostatit/Chronic Pelvic Pain Symptoms (CPPS)
  
• Cystit
  
• Neurogen blåsrubbning
  
• Uretärsten (distala)
  
• Nattlig polyuri
  

Handläggning vid behandling

IPSS kan användas vid diagnos och uppföljning av patienter med LUTS. IPSS indelas i tre besvärskategorier efter antal skattade poäng: lindrig (1-7 p), måttlig (8-19 p) och svår (20-35 p). Frågan rörande livskvaliteten räknas inte in i poängsumman, men är av stor vikt.

Behandlingen innebär först och främst förändrade levnadsvanor och icke-farmakologisk behandling.

• Undvik övervikt.
• Normalisering av vätskeintag, gäller både dryck och föda. Använd och utvärdera dryck- och urinmätningslista.
• Blås- och bäckenbottenträning har effekt. Remiss till uroterapeut eller specialutbildad fysioterapeut bör övervägas.
  

Generellt rekommenderas start av medicinsk behandling vid måttliga till svåra besvär. Vid blandad symtombild av lagring- och tömningsbesvär behandlas den komponent som orsakar störst påverkan på livskvaliteten.

Expektans är ett alternativ hos patienter med lindriga-måttliga besvärsskattningar enligt IPSS och som inte upplever påverkan på livskvaliteten.

Läkemedelsbehandling

Vid tömningssymtom, prostataförstoring, i första hand:

Alfa-adrenoceptor-blockerare: Alfuzosin, 10 mg x 1 till kvällen

• Kan ges oavsett prostatastorlek. Påverkar i första hand tömningssymtom, men har även effekt på lagringssymtom.
  
• Verkar genom relaxation av glatt muskulatur i prostata. Ger större subjektiv symtomlindring än flödesförbättring.
  
• Full behandlingseffekt inom några veckor.
  
• Vanliga biverkningar är yrsel, illamående och ortostatism, då preparaten kan ge sänkning av blodtrycket. Alfa-adrenoreceptorblockerare påverkar inte libido eller erektionsförmåga negativt men kan påverka ejakulationen.

I andra hand vid otillräcklig effekt och prostataförstoring, tillägg av:

5-alfa-reduktashämmare: Finasterid, 5 mg, 1 x 1

• Ges vid verifierad prostataförstoring (>40 ml eller PSA >1,4 µg/l).
• 5-alfa-reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper med i medeltal 20 %. Påverkar i första hand tömningssymtom.
• Behandlingseffekt utvärderas tidigast efter 3-6 månader. Maximal effekt uppnås efter 1-2 år.
• Behandling ska halvera PSA inom 6-12 månader. Vid utebliven halvering misstänks förekomst av prostatacancer, varför remiss till urolog ska övervägas. PSA bör följas under behandling med 5-alfa-reduktashämmare.
• Vanliga biverkningar är erektil dysfunktion och nedsatt libido.
• Kombinationsbehandking:5-alfa-reduktashämmare kan kombineras med alfa-adrenoreceptorblockerare hos patienter med förstorad prostata. Efter cirka 9 månader kan ofta alfa-adrenoreceptorblockeraren sättas ut.

Vid lagringssymtom, trängningar och trängningsinkontinens:

Muskarinreceptorantagonister: Tolterodin, 1-2 mg, 1 x 2, Tolterodin 4 mg, 1 x 1

Muskarinreceptorantagonister och beta-3-agonist mot trängningar och trängningsinkontinens har en likvärdig men blygsam effekt. Behandling bör pågå cirka en månad före utvärdering. Dryck- och urinmätningslista bör föras innan och under behandlingen för att utvärdera effekten. Beakta risken för försämrad blåstömningsförmåga. Vid utebliven effekt bör remiss övervägas för ställningstagande till muskelavslappnande injektionsbehandling i urinblåsan.

• Ges vid symtombild dominerad av trängningssymtom
  
• Verkar genom hämning av parasympatisk blåsinnervation vilket ger detrusoravslappning
  
• Påverkar inte volymen av residualurin nämnvärt på kort sikt
  
• Försiktighet vid behandling av äldre patienter, då den antikolinerga effekten kan ge kognitiv påverkan. Se Kloka listan!
  
• Vanliga biverkningar är muntorrhet och förstoppning

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Urinträngningar och trängningsinkontinens

Kirurgisk behandling

Indikationer

• Återkommande eller behandlingsrefraktär urinretention
  
• Resurin med njurfunktionspåverkan
  
• Resurin med återkommande urinvägsinfektion
  
• Uttalade symtom som inte svarat på farmakologisk behandling
  
• Blåssten

Exempel på ingrepp

• TUIP-incision av prostata. Görs vid prostatavolym <30 ml och avsaknad av mellanlob
  
• TURP- borthyvling av prostatavävnad
  
• Adenomenukleation - öppen operation. Görs vid prostatavolym >80-100 ml
  
• TUMT- mikrovågsbehandling av prostatavävnad via behandlingskateter. Orsakar vävnadsreduktion genom upphettning. Kan övervägas när operationsindikation föreligger men andra samtidiga sjukdomar medför risker vid en operation

Kateterbehandling

Ren intermittent kateterisering (RIK)

• Självtappning. Kräver adekvat mental och fysisk funktion
  
• Initieras vid stora eller symtomgivande volymer av residualurin där kirurgisk behandling inte är tillämpbar, eller under väntan på kirurgi
  
• Minskad risk för urinvägsinfektion jämfört med kontinuerlig kateterbehandling
  
• Uroterapeut eller annan utbildad personal instruerar i användandet

Kvarkateter (KAD)

• Kan kopplas till ventil för bibehållen blåslagringsfunktion. Öppnas vid känsla av kissnöd eller minst var 3-4 timme och hålls öppen till kateterpåse nattetid
  
• Vid längre tids användning sker alltid bakteriekolonisation av urinen
  
• Vid grumlig urin kan återkommande spolningar med NaCl ha effekt. Vid symtomatisk UVI under kateterbehandling ska katetern bytas efter 48-72 timmars antibiotikabehandling.

Suprapubisk kateter (SPK)

• SPK minskar, jämfört med KAD, risken för symtomgivande UVI, uretraskada och irritation i urinblåsan
  
• Bör övervägas vid beslut om kronisk kateteravlastning
  

Uppföljning av medicinsk behandling

• Kontroll av behandlingseffekt och eventuella biverkningar efter 4-6 veckor
  
• Behandlingskontroll efter 6 månader, därefter årligen

Kirurgisk behandling i primärvården

• Kontroll efter 2-6 månader med tidsmiktionslista (pdf) Pdf, 372 kB. och IPSS-formulär (pdf) Pdf, 158 kB.

Kirurgisk behandling vid urologklinik

• Kontroll efter 8 veckor vid behandlande klinik
• Tidsmiktionslista (pdf) Pdf, 372 kB. och  IPSS-formulär (pdf) Pdf, 158 kB. inskickas till operatör för bedömning
  
• Trängningsbesvär är vanliga i efterförloppet till operation. Vid behov urinodling + residualurinmätning

Bestående avflödeshinder/ blåstömningssvårigheter

• Kronisk urinretention med risk för njurfunktionspåverkan
  
• Bestående blåsskada på grund av övertänjning
  
• Blåssten
  
• Återkommande hematuri
  
• Urinvägsinfektioner

Åtgärder

Vid dessa komplikationer bör aktiv avflödesbefrämjande behandling ges. Remiss till urologklinik! Val av behandling beror på diagnosen:

• Vid benign prostatahyperplasi: operation (TUR-P/TUIP)
  
• Vid prostatacancer: TUR-P alternativt endokrin behandling om radikal behandling inte är aktuell
  
• Vid uretrastriktur görs i första hand inre uretrotomi