Prostatacancer inklusive SVF
Vårdprogrammet baseras på Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Vårdcentral
- Primär utredning (PSA + palpation), därefter remiss till urolog för diagnostik enligt SVF
- Kontroll av patienter i stabilt läge efter remiss med riktlinjer för uppföljning
- Palliativ vård av patienter med avancerad prostatacancer, se SAH/ASIH/PAH
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp, SVF
Följande ska föranleda misstanke hos män över 40 år:
- Tilltagande skelettsmärtor
- Skelettmetastaser utan känd primärtumör
- Snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)
Vid misstanke ska följande utföras:
- Riktad anamnes avseende ärftlighet, vattenkastningsbesvär och skelettsymtom
- Prostatapalpation
- PSA-prov (PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer)
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln).
- PSA över gränsvärdet:
- < 70 år: ≥ 3 µg/l
- 70–80 år: ≥ 5 µg/l
- > 80 år: ≥ 7 µg/l
- < 70 år: ≥ 3 µg/l
Män som tidigare utretts för prostatacancer i enlighet med gällande vårdprogram kan ha ett individuellt definierat värde som ska föranleda förnyad utredning, detta värde gäller då istället för värdet i tabellen. För män som behandlas med 5-alfareduktashämmare (dutasterid och finasterid) ska gränsvärdena ovan halveras.
Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Märk remissen med SVF i Take Care.
Remissen skickas till
I första hand: Urologiska öppenvårdsmottagningar inom vårdval urologi, se Vårdgivarguiden
I andra hand: Urologmottagningarna på Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Capio S:t Göran, Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus
Remissinnehåll vid SVF
- Symtom, fynd och utredning som föranleder remissen
- Allmäntillstånd och samsjuklighet (ange särskilt om patienten på grund av ålder eller samsjuklighet kan behöva en individualiserad utredning)
- Hereditet
- Tidigare sjukdomar och behandlingar (särskilt om patienten nyligen haft en urinvägsinfektion eller har utretts för prostatacancer)
- Höftprotes (kan innebära att kontrast ska ges vid MR)
- Möjlig kontraindikation för MR: elektroniskt implantat (t.ex. pacemaker), äldre intrakraniella metallclips, metallsplitter, vikt > 140 kg, klaustrofobi
- Läkemedel (särskilt 5-alfareduktashämmare, trombocythämmare eller antikoagulantia) samt överkänslighet
- Social situation, rökning, eventuella språkhinder och funktionsnedsättningar
- Kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
- Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
Inför remiss till utredning, informera patienten om:
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.
Dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift. Ge informationen vid ett fysiskt möte om inget annat är överenskommet.
Källa: Regionalt cancercentrum
Remiss till SAH/ASIH/PAH
Palliativ vård av patienter med avancerad prostatacancer. Patienter med progredierande kastrationsresistent prostatacancer kan under viss tid få erforderlig vård inom primärvården eller via SAH/ASIH/PAH, men komplikationer innebär ofta ett akut insjuknande som kräver akutsjukvård.
Patienten med kastrationsresistent prostatacancer bör i de flesta fall bedömas av urolog och onkolog på MDT-konferens för att bedöma möjligheten till ny modern medicinsk behandling av kastrationsresistent prostatacancer.
Remiss till akutmottagning
- Akut insjuknande med komplikationer hos patienter med progredierande kastrationsresistent prostatacancer
- Vid spinal kompression krävs snabb diagnostik (MR helrygg). Akutremiss till urologisk klinik efter telefonkontakt med urologkonsult eller omedelbar kontakt med akutmottagning. Dekomprimerande kirurgi inom ett dygn.
Återremiss till vårdcentral
- Om en urolog inte påvisar någon cancer (åter-)remitteras patienter med PSA över åtgärdsgränsen vanligen till primärvården för årlig uppföljning med PSA i 3–5 år. Urologen ska ange vilket PSA-värde som ska föranleda ny urologremiss och hur länge uppföljningen bör pågå. PSA-kvot behöver normalt inte följas. Patienter med 5-alfareduktashämmare bör åter bedömas av urolog om PSA ökar > 0,5 µg/l under 2 år. Behandlingskrävande symtom och palpatorisk malignitetsmisstanke är också skäl för återremiss.
- Patienter som fått behandling för en prostatacancer remitteras ut i primärvården efter att uppföljningen på sjukhuset avslutats. Det ska då tydligt framgå i remissen om, hur och hur länge patienten ska följas fortsatt för cancern i primärvården.
Bakgrund
Standardiserat vårdförlopp
Misstänkt cancer ska utredas enligt en bestämd nationell rutin, standardiserat vårdförlopp (SVF). Misstanke om cancer innebär utredning inom primärvård eller specialiserad vård för att se om misstanken kan avfärdas eller stärkas till välgrundad misstanke. Vid välgrundad misstanke ska standardiserat vårdförlopp startas.
Epidemiologi
Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige. Sjukdomen är sällsynt före 50 år men ökar kraftigt med stigande ålder. Mer än var femte man som når 80 års ålder får diagnosen.
Spridd prostatacancer är obotlig och leder ofta till döden inom 2-5 år, men allt fler lever längre med modern behandling.
Högrisk prostatacancer utan spridning har en betydande dödlighet inom 5-10 år om inte botande behandling ges. Många med låg- eller mellanriskprostatacancer ska inte behandlas utan bara följas upp.
Riskfaktorer
Män med prostatacancer i familjen har högre risk att ha en allvarlig prostatacancer än andra män med samma PSA-värde.
Ärftlig riskgrupp
Ett av följande krävs för att en man ska ingå i en ärftlig riskgrupp:
- Två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten: Far eller bror med diagnos före 75 års ålder samt ytterligare minst en förstagradssläkting till dessa
- Mutation i BRCA2-genen
- Mutationen G84E i genen HOXB13
Utredning
Symtom
Symtom som ger välgrundad misstanke
- Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln).
Symtom som ger misstanke
- Tilltagande skelettsmärtor
- Skelettmetastaser utan känd primärtumör
- Snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)
Anamnes
- Urineringsbesvär
- Skelettsymtom
- Ärftlighet
Status
- Allmäntillstånd
- Bukstatus
- Palpation av prostata
Handläggning vid utredning
Handläggning vid misstanke
Vid symtom som ger misstanke hos man över 40 år, ta anamnes, status och PSA-prov.
Handläggning vid välgrundad misstanke
Välgrundad misstanke föreligger i primärvården vid ett eller flera av följande:
- Malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln)
- PSA ≥ 3 µg/L hos man < 70 år
- PSA ≥ 5 µg/L hos man 70-80 år
- PSA ≥ 7 µg/L hos man > 80 år.
Vid behandling med 5-alfareduktashämmare ska gränsvärdena halveras. Man som tidigare utretts för prostatacancer kan ha ett individuellt definierat värde som ska föranleda förnyad utredning (istället för gränsvärdet).
Vid välgrundad misstanke, skicka omgående SVF-remiss.
Individbaserad prostatacancertestning
Symtomfri man som efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-prov ska få ta del av den broschyr som finns om PSA-prov. Den bör alltid läsas före kontroll. Första prostatakontrollen bör omfatta både PSA-prov och prostatapalpation.
- Om PSA-prov, Prostatacancer (Regionala cancercentrum i samverkan)
Tänk på att 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet efter ca 3 månaders behandlingstid vid godartad prostataförstoring. Urinvägsinfektion och urinretention är exempel på orsaker som kan ge förhöjt PSA-värde.
Indikation för PSA-prov hos symtomfri man
- Man över 50 år med mer än 15 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas PSA-prov om han önskar (efter att ha läst RCC i samverkans broschyr).
- Man under 50 år bör avrådas från PSA-prov då prostatacancer är mycket sällsynt före 50 års ålder (utom vid ärftlig riskgrupp).
- Man med kortare förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år bör erbjudas prostatapalpation men avrådas från PSA-prov. Det finns en stor risk för att PSA-testning kan leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer.
- Man över 40 år i ärftlig riskgrupp bör erbjudas PSA-prov.
Organiserad prostatacancertestning OPT införs i Region Stockholm
Organiserad prostatacancertestning kommer erbjudas till män som fyller 50 år under 2022, 2023 och 2024. Det kommer att dröja många år innan detta fullt är infört i Region Stockholm men målet är att år 2030 ska alla män i Region Stockholm, i åldrarna 50-74 år, erbjudas prostatcancertestning på ett strukturerat, jämlikt och kvalitetssäkrat sätt.
Testintervall för symtomfria män som inte uppfyller kriterierna för den ärftliga riskgruppen men önskar fortsatt testning:
- PSA < 1 µg/L för män upp till 65 år: 6 år
- PSA < 1 µg/L för män över 65 år: ingen ytterligare testning
- PSA 1–2,9 µg/L (70-74 år 1-4,9 µg/L): 2 år upp till 74 års ålder, därefter ingen testning
- Vid ökning > 1 µg/L sedan föregående prov bör ett nytt test tas redan efter 1 år
- Personer med prostatakörtel och lågt p-testosteron (< 8 mmol/L) bör testas med 2 års intervall (män utan känd, obehandlad hypogonadism kan förutsättas ha normalt testosteronvärde)
Provtagningsintervall för man i ärftlig riskgrupp
- PSA < 1 µg/L – ta nytt PSA-prov om 2 år
- PSA 1–1,9 µg/L – ta nytt PSA-prov om 1 år
- PSA ≥ 2 µg/L – handlägg via urolog rekommenderas, enligt SVF om PSA är över gränsvärde
Kontroller avslutas vid förväntad kvarvarande livstid < 10 år.
Laboratorieprover
- PSA
- Överväg kreatinin/eGFR och urinsticka
PSA-prov bör inte tas i samband med symtom på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer.
Felkällor vid bedömning av PSA-värden
- Intraindividuell variation över veckor är upp till 15 procent.
- Urinvägsinfektion kan ge kraftigt förhöjt PSA. Det kan ta ett år innan PSA normaliseras. PSA ska inte tas i anslutning till urinvägsinfektion! Om PSA ändå tagits och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad infektionsbehandling. Är då värdet klart lägre kan PSA följas varannan månad tills det normaliseras eller planar ut över åtgärdsgränsen (i så fall remiss till urolog).
- Akut urinretention ger ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning.
- Behandling med 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet vid benign prostatahyperplasi.
Differentialdiagnoser
Komplikationer
Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan drabbas av akuta tillstånd till följd av sjukdomen eller behandlingen.
- Nationellt vårdprogram akut onkologi (Regionala cancercentrum i samverkan)
Beroende på vilken typ av behandling patienten fått för sin cancer varierar komplikationerna både i form och intensitet. Patientens ursprungliga funktion har även stor betydelse för risken för komplikationer. Bland komplikationer efter prostatcancerbehandling är sexuella besvär, urogenitala besvär och ändtarmstarmbesvär vanligast men även andra komplikationer som till exempel lymfödem i nedre extremiteter, skrotal svullnad och fatigue förekommer. Patienter som har problem med avföring, urin eller sexualitet efter cancerbehandling kan hänvisas till eftercancern.se eller Centrum för cancerrehabilitering. Mer om komplikationer efter prostatacancerbehandling finns att läsa i det nationella vårdprogrammet under Relaterad information.
Relaterad information
- Standardiserat vårdförlopp prostatacancer (Regionala cancercentrum i samverkan)
- Nationellt vårdprogram prostatacancer (Regionala cancercentrum i samverkan)
Patientinformation
- Patientinformation om standardiserade vårdförlopp (Regionala cancercentrum i samverkan)
- Standardiserade vårdförlopp (1177)
- Prostatacancer (1177)