Prostatacancer inklusive SVF

Epidemiologi

Prevalens

Prostatacancer är den vanligast cancerformen hos män och utgör 32 procent av all manlig cancer. Risken för män i Sverige att utveckla klinisk cancer är cirka 17 procent.

Incidens

I Sverige diagnostiseras cirka 9.000-10.000 nya fall per år.

Mortalitet

I många länder (däribland Sverige) är prostatacancer också den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. I Sverige avlider 2 500 patienter om året av sjukdomen.

Sjukdomen angavs som dödsorsak för 5,4 procent av de svenska män som avled år 2011. Hälften av dem som dör av prostatacancer är över 80 år och tre fjärdedelar är över 75 år.

Det är ingen tvekan om att systematiska prostatabiopsier hos män med PSA-värden just över åtgärdsgränsen ofta leder till prostatacancerdiagnos hos män som aldrig skulle ha utvecklat symtom av sin prostatacancer. Denna dubbelhet hos sjukdomen, med en hög dödlighet å ena sidan och ett högt antal beskedliga, små tumörer å den andra, präglar dagens prostatacancersjukvård. Det är en stor utmaning att minska dödligheten utan att allt för många män diagnostiseras och behandlas i onödan (så kallad överbehandling).

Under de senaste åren har man kunnat detektera prostatacancer med MRT. Misstänklighetsgraden för att det är prostatacancer beskrivs med skalan Pirad 1-5 (där en Pirad 5-förändring har störst misstanke på att vara prostatacancer). En ny teknik där man med hjälp av ultraljud samt MRT fusionerar ihop dessa bilder möjliggör riktade biopsier mot vanligen Pirad 3-5-förändringar. Vid aktiv monitorering ska MRT enligt det nationella vårdprogrammet användas inför rebiopseringen, när det gäller primär utredning av prostatacancer gäller dock fortfarande systematiska TRUL- biopsier.

Riskfaktorer

Hereditet

Ärftlig riskgrupp:

• Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, har omkring 40 procents risk att drabbas
  
• Män med konstaterad mutation i genen BRCA2. Denna grupp omfattar cirka 100-200 personer årligen i Sverige

De bör få Socialstyrelsens PSA-broschyr och rekommenderas testning från 40–50 års ålder. Första kontrollen bör omfatta PSA och palpation. Därefter:

• PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård
  
• PSA 1–1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård
  
• PSA ≥ 2 µg/l: Remiss till urolog

Kontrollerna avslutas vid förväntad kvarvarande livstid < 10 år.

5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet inom ett år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar > 0,5 µg/l över det lägsta värdet under behandling med finasterid/dutasterid är cancerrisken stor och patienten bör remitteras till urolog.

I Sthlm3-studien publicerad 2015, fann man att en panel av flera proteiner, varav PSA var en, i kombination med genetiskt tes och kliniska variabler reducerade antalet prostatabiopsier med 32 procent utan att andelen män med signifikant cancer (Gleasonsumma > 7) minskade. Den största vinsten med studien verkar vara att PSA används tillsammans med kliniska faktorer på ett strukturerat sätt. Ytterligare validering fordras innan det tas i klinisk rutin. En ny studie pågår där man kombinerar STHLM3-testet med MR-UL-fusionsbiopsier. Resultat väntas 2017/2018.

Det så kallade Sthlm3-provet finns kommersiellt tillgängligt, men utförs inte inom landstingets budget. PSA är det rekommenderade provet inom Region Stockholm.

Felkällor vid bedömning av PSA-värden

• Intraindividuell variation över veckor är upp till 15 procent.
• Urinvägsinfektion kan ge kraftigt förhöjt PSA. Det kan ta ett år innan PSA normaliseras. PSA ska inte tas i anslutning till urinvägsinfektion! Om PSA ändå tagits och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad infektionsbehandling. Är då värdet klart lägre kan
• PSA följas varannan månad tills det normaliseras eller planar ut över åtgärdsgränsen (i så fall remiss till urolog)
  
• Akut urinretention ger ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning
  
• Behandling med 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet vid benign prostatahyperplasi, se ovan

Symtom

Lokala symtom

Vanligast är att patienten inte har några symtom (se SVF ovan), men liksom vid benign prostataförstoring kan patienten ha:

• Lagringssymtom: trängningar, täta vattenkastningar, nykturi
  
• Tömningssymtom: startsvårigheter, svag stråle, ofullständig tömning

Symtomutvecklingen är ofta lite snabbare vid prostatacancer än vid BPH.

• Impotens förekommer ofta
  
• Smärta i perineum och rektum
  
• Hematuri

Fjärrsymtom

• Skelettsmärtor
  
• Lymfödem i benen och/eller genitalia på grund av metastasering till lymfkörtlar i lilla bäckenet.
  
• Neurologiska symtom till följd av kompression av perifera nerver eller ryggmärg.

Differentialdiagnos

• BPH
  
• Blåscancer
  
• Uretrastriktur
  
• UVI/prostatit (kan ge övergående kraftig PSA-stegring)

Se avsnitt patientinformation (pdf) i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer (Cancercentrum).

Enligt cancerstrategin ska kontaktsjuksköterska erbjudas cancerpatienter vid utredning och diagnos. Kontaktsjuksköterskan ska finnas för stöd och kunna ge råd och information. Kontaktsjuksköterska finns på urologisk- och onkologisk klinik samt kopplade till öppenvårdsurologer. Lämna telefonnummer till aktuell kontaktsjuksköterska till patienten, se respektive enhet.

Bedömning av prognos och återfallsrisk, riskgrupper

Prognosen vid prostatacancer är beroende av cancerns utbredning, som korrelerar till stadium och PSA-nivå, och av dess differentieringsgrad, värderad med Gleasonsumma. Prostatacancer räknas som obotlig vid konstaterad fjärrmetastasering, utbredd regional lymfkörtelmetastasering, PSA-värden över 100 µg/l (även vid normal bilddiagnostik) och överväxt på andra organ än sädesblåsor (stadium T4). Då är kurativt syftande behandling inte aktuell mer än i enstaka undantagsfall. Potentiellt botbar prostatacancer indelas i tre riskgrupper:

Även utan kurativt syftande behandling är risken för död i prostatacancer inom 10–15 år efter diagnos under 10 procent vid lågriskcancer, och 20 procent vid mellanriskcancer. Patienter med högriskcancer har betydligt högre risk för död i prostatacancer redan under de första fem åren efter diagnos (20–30 procent). För att bedöma den individuella patientens prognos och kunna välja lämplig behandlingsmetod måste en sammanvägning göras av palpationsfynd, utbredning av Gleasongrad 4–5 i biopsier, PSA-värde, PSA-densitet och utvecklingstakt av PSA.

Risken för återfall efter olika former av kurativt syftande behandling kan uppskattas med hjälp av nomogram som finns tillgängliga på MSKCC:s webbplats (Memorial Sloan Kettering Cancer Center). Även sannolikheten för extraprostatisk cancerväxt och lymfkörtelmetastasering kan värderas med nomogram. Uppgifterna kan användas som stöd i behandlingsbeslut och i diskussion med patienten.

Ett svenskt nomogram för lymfkörtelspridningsrisk är Kjölhedes.

1. Aktiv monitorering

Med dagens PSA-baserade diagnostik identifieras ett mycket stort antal män med kliniskt betydelselös prostatacancer. I en amerikansk studie var det efter 12 år ingen skillnad i dödlighet mellan patienter med lågriskcancer som randomiserats till radikal prostatektomi, jämfört med dem som randomiserats till observation (PIVOT-studien). Det är tveksamt om prostatacancer med Gleasongrad 3 har biologisk potential att metastasera. Därför rekommenderas aktiv monitorering, med kurativt syftande behandling vid eventuell senare progress, för flertalet patienter med lågriskcancer med förväntad återstående livslängd över 10 år. Vid kortare förväntad livslängd rekommenderas expektans utan kurativ intention.

Utredning före aktiv monitorering (++): Ju längre förväntad kvarvarande livstid patienten har, desto viktigare är det att man försäkrar sig om att patienten inte dessutom har en allvarlig prostatacancer. Ytterligare minst 10 biopsier ska tas 2–6 månader efter den diagnostiska biopsiomgången. Multiparametrisk MRT kan övervägas före biopsin, särskilt vid stor prostatavolym. Patienten ska ha fått information om vad aktiv monitorering innebär och om de kurativt syftande behandlingsalternativen.

Patienter som är lämpliga för aktiv monitorering rekommenderas av urolog att inkluderas i SAMS (Svensk Aktiv Monitorerings Studie) för att säkerställa att alla får lika vård.

Indikationer

• Flertalet män över 60 år med lågriskcancer
• Män under 60 år med lågriskcancer och betydande samsjuklighet
• Samtliga patienter som, oberoende av ålder, uppfyller samtliga följande kriterier (”mycket låg risk”):
  T1c, PSA < 10 μg/L, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 4 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser 8 mm samt en PSA-densitet < 0,15 μg/L/ml

2. Radikal prostatektomi

Kurativ behandling

Hela prostatan avlägsnas, antingen genom öppen operation eller robotassisterad laparoskopisk kirurgi.

Indikationer

Patienten bör ha 10 års förväntad överlevnad. Tumören ska vara lokaliserad till prostatakörteln. Skelettmetastaser måste uteslutas. PSA < 10 innebär bättre prognos men även högrisk prostatacancer är lämpliga att behandla med radikal prostataektomi då vanligen en utökad lymfkörteloperation sker samtidigt.

Biverkningar

Impotens (erektionssvikt) är en vanlig bieffekt. För patient som har haft god erektionsförmåga före operation, finns goda chanser till bibehållen potens genom nervsparande ingrepp på åtminstone ena sidan av prostata. Erektionen kan, i dessa fall vid behov, förbättras med PGE5-inhibitorer. Om ingen nervfunktion kvarstår, kan alprostadil prövas.

Kontinensen försämras postoperativt för många patienter, men förbättras successivt. Efter ett år uppgav cirka 10-20 procent av de som före operation inte hade något urinläckage, hade ett ganska stort urinläckage. Cirka 5 procent drabbas av bestående inkontinens som kan kräva kirurgiska ingrepp, till exempel en artificiell sfinkter eller annan åtgärd.

3. Högdos strålbehandling

Kurativ behandling

Dels intern strålning, så kallad brachyterapi, då nålar förs in via perineum i narkos och strålkällan vandrar mellan dessa, dels yttre strålbehandling.

Indikationer

Patienter med lite mer avancerat tumörstadium med engagemang av kapseln, men inga lymfkörtelmetastaser. Total stråldos blir mer än 100 Gy. För att utesluta förekomst av lymfkörtelmetastaser i denna patientgrupp har tidigare en operativ lymfkörtelstagning i lilla bäckenet utförts. Hos de flesta patienter har den ersatts med MR av nedre buken samt skelettscintografi.

Biverkningar

Många utvecklar successivt impotens (erektionssvikt) under några år efter behandlingen. Flertalet yngre patienter med god erektionsförmåga före strålbehandlingen kan behålla erektionsförmågan efter behandlingen, medan män med nedsatt förmåga före behandlingen oftast får svår erektionssvikt efter behandlingen. Neoadjuvant hormonbehandling ökar kraftigt risken för bestående erektionssvikt.

Under den senare delen av behandlingen och de följande månaderna får många patienter övergående irritativa urinvägsbesvär och lindriga till måttliga besvär med ökad gasbildning, lösare avföring, slembildning och blödning från ändtarm och analkanal. Patienter med långsamt urinflöde före behandlingen kan drabbas av övergående urinstämma. Knappt en tredjedel får bestående ändtarmstarmbesvär, i vissa fall med intermittent litet läckage eller blödning. Ökad miktionsfrekvens och trängningar kan också kvarstå, eller uppkomma senare.

Strålbehandling av iliakala lymfkörtlar ger ofta lös avföring.

4. Seedsbehandling

Små radioaktiva korn deponeras utspridda i prostatakörteln, under narkos. Kornen strålar under flera månader med kort räckvidd. Totalt blir effekten över 100 Gy. Patienter med mycket gynnsam cancer kan erbjudas denna typ av strålbehandling, som sker vid ett behandlingstillfälle. Biverkningarna är få och milda.

Syfte

Kurativ behandling.

Indikationer

Vid särskilt gynnsam prostatacancer, icke palpabel, det vill säga T1c, Gleason 3+3=6. PSA < 10 och ringa vattenkastningsbesvär innan. IPSS < 15 men enligt Socialstyrelsens senaste rekommendationer bör dessa patienter i första hand erbjudas aktiv monitorering.

Biverkningar

De flesta patienterna får tömnings- och lagringssymtom från nedre urinvägarna under några månader till ett år, med maximum efter 1–2 månader. Patienter med miktionsbesvär eller infravesikalt avflödeshinder före behandlingen har hög risk att drabbas av svåra sådana biverkningar.

Urinretention drabbar enstaka patienter och ska behandlas med RIK eller kvarkateter (gärna suprapubisk). Retentionen hävs vanligen spontant efter några månader. TURP ska inte under några omständigheter utföras inom 6 månader och helst inte inom 12 månader efter implantationen. Övriga tidiga och lokala biverkningar är sällsynta. Patienterna kan återgå till normal livsföring några dagar efter implantationen.

Risken för bestående biverkningar anses något mindre efter LDR brakyterapi (Seedsbehandling) än efter extern strålbehandling och radikal prostatektomi. Risken för erektionssvikt är 15–50 procent beroende på erektionsförmågan före behandling. Bestående miktionsbesvär drabbar knappt 10 procent. Några procent får symtomgivande strålproktit. Några månaders övergående miktionsbesvär kan återkomma några år efter behandlingen (”IPSS flare”).

5. Endokrin behandling

Palliativ behandling. Användas för att krympa körteln, underlätta vattenkastningen och bromsa cancerns utveckling.

Endokrin behandling leder ofta till en dramatisk förbättring. PSA sjunker tack vare minskad tumöraktivitet, ofta ner till normala eller knappt mätbara värden. Också lymfkörtel- och skelettmetastaser påverkas gynnsamt. Patienten kan bli fri från både lokala och fjärrsymtom och effekten kan kvarstå under lång tid. Med tiden blir dock tumören kastrationsresistent och progredierar på nytt.

Terapisvar hos patienter som primärt fått endokrin behandling, kontrolleras vid ett återbesök hos urolog. Är svaret tillfredsställande, kan patienten återremitteras till sin husläkare. Vid bristande terapisvar eller risk för snara komplikationer, bör patienten fortsatt stå under urologisk uppsikt.

En aktuell skandinavisk studie (SPCG 7) visar på förbättrad överlevnad om endokrin behandling kombineras med något begränsad strålbehandling mot prostata vid lokalt avancerad cancer, det vill säga med lymfkörtelmetastaser. Detta behandlingsprotokoll är nu infört inom Stockholms läns landsting.

Behandlingsalternativen är:

• Kirurgisk kastration
• Farmakologisk kastration med injektion av GnRH-analoger
• Anti-androgen (tablett) behandling med bikalutamid. Kan ges som singelbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer. Ges annars initialt vid GnRH behandling som flareskydd

Biverkningar

Kastrerande behandling ger en rad bieffekter på sikt. Svettningar och blodvallningar är de mest framträdande och märks redan efter några veckor. Ett sätt att motverka svettningar är tablett cyproteronacetat (Androkur), 50 mg, 1-2 per dag.

Impotens följer av att testosteronproduktionen minimeras. Testosteronvärdet ska minska från normala 12-30 Ng/ml ner till 0,6-0,7. Om PSA-värdet plötsligt stiger under hormonbehandling bör testosteronvärdet kontrolleras.

Nyligen har studier påvisat försämrad överlevnad hos patienter med hormonbehandling som inte svarat optimalt i testosteron jfrt de som kommit ner till önskvärda nivåer (0,6-0,7 ng/ml).

Andra biverkningar efter längre tids behandling är nedsatt kraft i muskulatur och minskad bentäthet, anemi, metabolt syndrom med bukfetma och diabetes mellitus, nedsatt kognitiv funktion, depression och allmän trötthet och brist på initiativkraft.

Vid antiandrogen behandling som singelterapi får man inte ovanstående biverkningar, däremot ömhet och svullnad av bröstkörtlar, vilket delvis kan motverkas med en engångs strålbehandling mot brösten.

Osteoporosprofylax

Bentäthetsmätning rekommenderas efter ett års kastrationsbehandling för patienter med flera riskfaktorer, för övriga efter 3 år. Ny mätning görs efter 2 år vid T-värde -1 till - 2,5 och efter 3 år vid T > -1.

Behandling: Råd ges om rökstopp och fysisk träning. Män med bristande födointag bör få vitamin D och kalcium. Indikationer för specifik behandling är:

• Kortisonbehandling
• Genomgången osteoporosfraktur
• T < -2,5

Kloka listan rekommenderar zoledronsyra intravenöst var 12:e månad och alendronat i tablettform i andra hand. Denosumab subkutant var 6:e månad ordineras till patienter med intolerans mot bisfosfonater, eGFR < 35 ml/min eller med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel.

Vitamin D och kalcium ska alltid ges. Byte från GnRH-analog till Estradurin eller bikalutamid ska övervägas.

6. Expektans eller symtomstyrd behandling (Watchful Waiting)

Kan vara fullgott alternativ för patienter utan symtom, där kurativt syftande behandling inte är aktuell. Kontroll av PSA bör ske minst en gång i halvåret.

Metastaserande prostatacancer

Vid metastaserande prostatacancer ges endokrin behandling (som ovan). Snabbast effekt uppnås med orkidectomi eller med GnRH-antagonister. Flareskydd ska alltid ges när endokrin behandling initieras med GnRH-analoger eftersom det annars kan uppstå smärtor i skelettmetastaserna.

Behandlingen ger ofta goda resultat under avsevärd period, men förr eller senare sker en långsam ökning av serum-PSA. Ökningen föregår ofta en klinisk progress av sjukdomen. En så kallad kastrationsresistent cancer utvecklas.

Uppföljningen efter primär endokrin behandling syftar till att diagnostisera de komplikationer som denna sjukdomsprogress medför.

All behandling och diagnostik ska vara symtomstyrd, och enbart stigande PSA-värden utgör alltså i sig inte indikation för ändrad behandling.

Kastrationsresistent prostatacancer med känd spridning (mCRPC)

Rekommendationer

• Patienter med kastrationsresistent prostatacancer ska erbjudas ett multidisciplinärt omhändertagande.
• Alla patienter med nyligen konstaterad metastaserad kastrationsresistent prostatacancer ska diskuteras på MDK.
• Patienter bör om möjligt inkluderas i kliniska studier och lämna biobanksprover.
• Asymtomatiska eller milt symtomatiska män med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer med gott allmäntillstånd bör erbjudas första linjens behandling med antingen docetaxel, abirateron eller enzalutamid.
• Symtomatiska män med metastaserad kastrationsresistent prostatacancer med gott allmäntillstånd bör erbjudas första linjens behandling med antingen docetaxel, abirateron, enzalutamid eller radium-223.
• Andra linjens behandling av män med asymtomatisk eller milt symtomatisk metastaserad kastrationsresistent prostatacancer och med gott allmäntillstånd avgörs bland annat av vilket preparat som använts i första linjen. Docetaxel, abirateron, enzalutamid eller cabazitaxel kan övervägas.
• Andra linjens behandling av män med symtomatisk metastaserad kastrationsresistent prostatacancer och med gott allmäntillstånd avgörs bland annat av vilket preparat som använts i första linjen. Docetaxel, abirateron, enzalutamid, radium-223 eller cabazitaxel kan övervägas.
• Cirka 10–20 av de abirateron- och enzalutamidbehandlade patienterna har primär behandlingsresistens, vilket är viktigt att upptäcka i tid för att kunna erbjuda patienten terapiskifte.
• Sekvensbehandling med abirateron och enzalutamid rekommenderas inte utanför kliniska prövningar på grund av avsaknad av evidens för behandlingseffekt. Undantag är de patienter som på grund av biverkningar avslutar behandling inom de tre första månaderna (klinisk praxis).
• Sjukdomsförloppet bör registreras i Patientöversikt Prostatacancer (PPC).

Cytostatika

Docetaxel, idegransextrakt (Taxotere) har använts vid andra cancerformer och är sedan cirka 5 år tillbaka förstahandsval vid tilläggsbehandling av kastrationsresistent prostatacancer. Cabacitaxel (Jevtana) är andra generationens taxan som nu är på väg in i behandlingsarsenalen. Injektion ges var tredje vecka i kombination med kortison.

Antiandrogen

Bikalutamid som kombination till annan endokrin behandling kan ge viss remission. Paradoxalt nog kan det ge ytterligare en positiv effekt om preparatet sedan byts mot annan liknande substans eller sätts ut.

Kortison

Kan ge en god smärtstillande effekt i kombination med analgetika vid avancerad sjukdom. Ökar dessutom aptiten och det allmänna välbefinnandet. Exempelvis prednisolon 5-20 mg per dag och behandlingen bör fortgå livet ut om man väl initierat detta.

Radium-223 har som registrerad indikation kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser (SoS NR 2014: Prio 7). Sex intravenösa injektioner med radium-223 (Xofigo, Alpharadin) med fyra veckors mellanrum har visats ge såväl symtomlindring som fyra månaders förlängd medianöverlevnad vid kastrationsresistent, skelettmetastaserad prostatacaner. Kostnaden är i samma nivå som för de övriga nya behandlingar som har visats förlänga överlevnaden för denna patientgrupp.

Strålbehandling

Vid smärtande metastaser av begränsad storlek och antal och med lämplig lokalisation finns alternativet traditionell extern strålbehandling i 1-3 fraktioner. Effekten kan sitta i upp till ett halvår.

Bifosfonater

Hämmar osteoklasterns nedbrytande effekt på skelettet. Fungerar bäst på lytiska metastaser, men kan även ge smärtlindring på sklerotiska metastaser. Osteonekros i underkäken är en fruktad biverkan av behandlingen. Därför ska alla patienter som erbjuds behandlingen först undersökas hos tandläkare med så kallad ortopantogram, och eventuella rotinflammationer ska saneras. Intravenös eller peroral behandling finns.

Abirateron (Zytiga)

Abirateron 1 gram peroralt dagligen tillsammans med prednison 10 mg dagligen gav i en randomiserad studie drygt 4 månaders längre medianöverlevnad än enbart prednison för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer med progress under eller efter docetaxel. För den andel av patienterna som har god behandlingseffekt förlängs livstiden betydligt längre. Biverkningarna är vanligen lindriga. Den basala kastrationsbehandlingen ska behållas under behandlingen med abirateron.

En randomiserad studie har visat såväl förlängd tid till progress som förlängd överlevnad för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer som inte fått cytostatika. Abirateron registrerades därför 2012 även för denna patientgrupp. I motsvarande studie för patienter med kastrationsresistent metastaserad prostatacancer som inte fått cytostatika förlängdes tiden till cytostatikabehandling med i genomsnitt 17 månader och överlevnaden med fyra månader.

Abirateron (Zytiga) tillsammans med prednisolon 10 mg dagligen har som registrerade indikationer kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer före (SoS NR 2014: Prio 7) och efter behandling med docetaxel (SoS NR 2014: Prio 6).

Enzalutamid (Xtandi)

Enzalutamid (Xtandi) blockerar androgensignalering och registrerades 2013 för behandling av patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer med progress under eller efter docetaxel. Enzalutamid 160 mg peroralt förlängde medianöverlevnaden för denna patientgrupp med 4,8 månader (3). Biverkningarna var lindriga.

En ännu inte publicerad, randomiserad studie har visat att enzalutamid ger förlängd tid till progress och förlängd överlevnad för patienter med kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer som inte fått cytostatika. Registrering förväntas under 2014 för denna patientgrupp.

Enzalutamid (Xtandi) har som registrerad indikation kastrationsresistent, metastaserad prostatacancer efter behandling med docetaxel (SoS NR 2014: Prio 6).

FaR vid cancer (generellt)

Indikation

Fysisk aktivitet kan vara värdefull både under cancerbehandling och i rehabiliteringsfasen för att förbättra hälsa, fysisk prestationsförmåga, funktion och livskvalitet samt minska fatigue.

Kontraindikation

• Undvik kontaktidrotter vid ökad frakturrisk eller ökad blödningsrisk: trombocyter < 50 x 109
• Undvik aktivitet av hög intensitet vid låga blodvärden: hemoglobin nivå < 80 g/l
• Undvik aktivitet med ökad risk för bakterieinfektion i de fall patienten har lågt antal vita blodkroppar: < 0,5 x 10(9)/μl

Ordination

Konditionsträning av måttlig till hög intensitet 15–60 minuter dagligen, exempelvis gång, cykling, bassängträning, simning. Vid minskad muskelstyrka rekommenderas även styrketräning.

Styrketräning förvärrar inte lymfödem vid bröstcancer!

Vid uttalad trötthet – planera för dagliga aktiviteter på lätt till måttlig nivå, gärna utomhus, balanserat med vila.

Den fysiska aktiviteten bör individanpassas och diskuteras med behandlingsansvarig läkare, gärna i samarbete med fysioterapeut.

Fyss rekommendation: Cancer (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR

Uppföljning av patienter med förhöjt PSA

Om en urolog inte påvisar någon cancer (åter-)remitteras patienter med PSA över åtgärdsgränsen vanligen till primärvården för årlig uppföljning med PSA i 3–5 år. Urologen ska ange vilket PSA-värde som ska föranleda ny urologremiss och hur länge uppföljningen bör pågå. Patienter med 5-alfareduktashämmare bör åter bedömas av urolog om PSA ökar > 0,5 µg/l under 2 år. Behandlingskrävande symtom och palpatorisk malignitetsmisstanke är också skäl för återremiss.

Prostatapalpation behöver inte utföras om patienten inte har symtom från nedre urinvägar eller har stigande PSA över den angivna gränsen.

Ett enstaka ökat PSA-värde ska i första hand föranleda ett nytt PSA-prov i primärvården efter en månad. Om värdet då är klart lägre kan fortsatt uppföljning ske i primärvården, eventuellt efter diskussion med urolog.

Uppföljning av patienter med prostatacancer

Patienter med obehandlad prostatacancer utan kända fjärrmetastaser

• Blodprov halvårsvis: PSA, Hb och kreatinin, ALP
• Klinisk kontroll årligen: Fråga om miktion och skelettsmärtor. Palpera buk och prostata. Informera patienten att han ska ta kontakt vid nytillkomna eller ökande symtom från urinvägar eller skelett
• Indikation för återremiss eller diskussion med urolog: PSA över 30 µg/l om inget annat angivits, dubblering av PSA inom 1 år, stigande kreatinin eller ALP, symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen

Patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser

• Blodprov, klinisk kontroll och indikationer för urologkontakt: som ovan
• Bedömning av osteoporos: Under kastrationsbehandling ska risken för frakturer bedömas med 2–3 års intervall enligt riktlinjer för osteoporos
• Kommentarer: Under hormonbehandling förekommer symtomgivande progress även vid låga PSA-värden. Urolog bör därför kontaktas om PSA dubbleras på kortare tid än 6 månader

Urinretention som följd av lokal tumörprogression, behandling med TUR-P, alternativt kateter.

Uremi

• Som följd av kronisk retention i urinblåsan
• Som på grund av supravesikalt avflödeshinder orsakat av tumörväxt i blåsbotten. Behandlas vanligen med ensidig nefrostomi (bästa njuren)

Hematuri som följd av lokal tumörväxt. Behandlas med palliativ TUR-P, alternativt lokal strålbehandling.

Neurologiska komplikationer: tumörväxt med kompression av perifera nerver eller ryggmärg.

Vid spinal kompression krävs snabb diagnostik (MR helrygg). Dekomprimerande kirurgi inom ett dygn ger väsentligt förbättrade chanser till acceptabel livskvalitét och att patienten förblir gångare. Akut remiss till urologisk klinik efter telefonkontakt med urologkonsult, eller omedelbar kontakt med akutmottagning.

Patologiska frakturer eller svåra skelettala smärttillstånd på grund av skelettmetastaser exempelvis i acetabulum. Akut kontakt med urologkonsult. Adekvat analgetikabehandling ev i samarbete med smärtspecialist. Ställningstagande till palliativ strålbehandling eller rekonstruktiv ortopedisk kirurgi.

Anemi

Patienten adapteras ofta till relativt låga blodvärden och blodtransfusion ska ges bara efter noggrant övervägande. I enstaka fall kan erytropoietinbehandling vara av värde.

Författare: Ulf Norming och Mats Hedlund, Urologiska kliniken, Södersjukhuset

Reviderat: Stefan Carlsson, överläkare, Karolinska Universitetsjukhuset, processledare, Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland, 2018

Granskare: CaPrim, Akademiskt primärvårdscentrum: Elinor Nemlander, specialist i allmänmedicin, Gröndals vårdcentral, Eliya Syed, specialist i allmänmedicin, Helsa vårdcentral Sundbyberg, Sarah Eklöf, specialist i allmänmedicin, Söderdoktorn

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023