Urinvägsinfektion hos män

Separata rekommendationer finns för kateterassocierad urinvägsinfektion och för urinvägsinfektion hos äldre.

Definition

Urinvägsinfektion definieras enligt följande:

• Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
• Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
• Febril UVI (pyelonefrit) ger allmänpåverkan och feber.
• Recidiverande cystit innebär två eller fler episoder på sex månader alternativt tre eller fler under ett år.
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥10⁵ CFU/ml (≥10⁸ CFU/l) i urin av samma bakteriestam i ett mittstråleprov för män, i frånvaro av urinvägssymtom.
• All kateterassocierad UVI definieras som vårdrelaterad infektion.

Epidemiologi

Urinvägsinfektion (UVI) och asymtomatisk bakteriuri (ABU) ses sällan hos män under 60 år. Febril UVI är mindre vanligt hos män än hos kvinnor.

Etiologi

Escherichia coli orsakar cirka 80% av alla UVI. Andelen urinvägsbakterier med resistens mot ciprofloxaxin och trimetoprim-sulfametoxazol stiger kraftigt med åldern och är mycket hög hos män med kända besvär från prostata och urinvägar.

Sekundärpatogener som Klebsiella, enterokocker och Proteus förekommer ofta vid komplicerade, vårdrelaterade eller recidiverande infektioner och är då ofta multiresistenta.

Recidiverande UVI orsakas oftast av kronisk bakteriell prostatit. Bakterier med hög förekomst av antibiotikaresistens reaktiveras ur biofilm i prostatan.

Riskfaktorer

Riskfaktorer är:

• Ofullständig blåstömning med residualurin som vid prostataförstoring, neurogen blåsrubbning, blåssten, urinrörsförträngning, kronisk bakteriell prostatit
• Kateter
• Avvikande urinvägsanatomi
• Urinvägsstenar
• Diabetes

Riskfaktorer för resistenta bakterier ökar vid:

• Recividerande, komplicerad eller vårdbaserad UVI
• Känt bärarskap eller tidigare infektion med resistenta bakterier
• Hög ålder
• Utlandsresa till länder med mycket hög resistens (utanför Europa) inom 3–6 månader före infektionen

Samsjuklighet

Det är okänt om prostata är involverad vid nedre UVI. Prostata är vanligen infekterad vid febril UVI.

Symtom

Afebril UVI

Symtom är nytillkomna besvär som:

• Miktionsbesvär utan feber eller flanksmärta
• Lokal smärta
• Frekventa miktioner

Suprapubisk buksmärta, ländryggssmärta och makroskopisk hematuri förekommer.

Febril UVI

Symtom som kan förekomma är:

• Miktionsbesvär med eller utan flanksmärta
• Feber över 38°
• Frossa
• Illamående och kräkningar

Symtom från urinvägarna saknas hos upp till två tredjedelar av män med febril UVI.

Status

Ta status enligt följande:

• Beteende/medvetandegrad
• Hjärt- och andningsfrekvens
• Blodtryck
• Temperatur
• Bukpalpation inkluderande dunkömhet
• Överväg prostatapalpation
• Överväg yttre inspektion av genitalier
  

Handläggning vid utredning

Handlägg män med misstänkt UVI enligt följande:

• Vid misstänkt febril UVI, överväg akut bedömning inom specialiserad vård.
• Vid misstänkt afebril UVI, ta en urinodling.
• Misstänkt kateterassocierad UVI eller UVI hos äldre handläggs enligt separata rekommendationer.
• Vid förstagångsinfektion och anamnes på försämrat urinavflöde överväg symtomgivande benign prostatahyperplasi och LUTS.
• Vid makroskopisk hematuri – överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp Urinblåse- och urinvägscancer.
  

Laboratorieprover

• Ta eventuellt urinsticka och alltid urinodling.
• Överväg CRP, leukocyter och kreatinin (eGFR) vid febril UVI eller för stöd i nivådiagnostik då feber saknas.

Bilddiagnostik

Undersökningar

Överväg kontroll av residualurin.

Diagnoskriterier

Kontamination är ovanligt hos män. Nytillkomna symtom enligt ovan och förekomst av 10³ CFU/ml (10⁶ CFU/l) är därför tillräckligt för att ställa diagnosen UVI.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser vid afebril UVI är:

• Sexuellt överförbar infektion (STI)
• Överaktiv blåsa
• Cancer i prostata eller urinvägar
• Kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom
• Kronisk bakteriell prostatit
• Blåssten
• Yttre irritation

Differentialdiagnoser vid febril UVI är febril infektion av annan genes, exempelvis kolecystit, spondylit, basal pleurapneumoni.

Handläggning vid behandling

Odla alltid före antibiotikabehandling.

Afebril UVI

Syftet med antibiotikabehandling är symtomfrihet, använd därför antibiotika som ger hög koncentration i urin.

Febril UVI

Bedöm om behandling bör ges i primärvård eller specialiserad vård utifrån patientens ålder, allmäntillstånd, aktuella sjukdomar samt risken för resistenta bakterier.

Välj antibiotikum som ger terapeutiska koncentrationer även i prostata.

Läkemedelsbehandling

Doseringar nedan är till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion.

Afebril UVI

Förstahandsval:

• nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 x 3 i 7 dagar (osäker effekt och ökad biverkningsrisk vid GFR <40ml/min).
• pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 x 3 i 7 dagar.

Andrahandsval efter odlingssvar vid resistens mot förstahandspreparat:

• trimetoprim – tablett 160 mg, 1 x 2 i 7 dagar.
• cefadroxil – tablett 500 mg, 1 x 2 eller 2 x 1 i 7 dagar (restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier).

Febril UVI

Peroral behandling:

• ciprofloxacin – tablett 500 mg, 1 x 2 i 14 dagar.
• trimetoprim-sulfametoxazol – tablett 160/800 mg, 1 x 2 i 14 dagar (efter resistensbesked).

Peroral behandling kan bara övervägas till opåverkad patient med låg risk för resistenta bakterier. I övrigt remittera till slutenvård, se under rubrik Riskfaktorer för resistens.

Inledande intravenös antibiotikabehandling på sjukhus rekommenderas vid febril urinvägsinfektion med allmänpåverkan, akut bakteriell prostatit och febril urinvägsinfektion efter prostatabiopsi.

ESBL

Urinvägsinfektioner orsakade av ESBL-producerande bakterier (Extended Spectrum Betalaktamase), främst Escherichia coli, har ökat i omfattning.

Infektionerna behandlas med antibiotika enligt resistensbestämningen:

• Ofta finns känslighet för mecillinam men erfarenhetsmässigt behövs den högre doseringen 400 mg x 3 i 7 dagar för klinisk effekt.
• Nitrofurantoin är ofta ett behandlingsalternativ och behandling kan ske i normaldos.

Om bakterierna är multiresistenta eller om det saknas lämpliga perorala behandlingsalternativ bör man begära utvidgad resistensbestämning. Var frikostig med kontakt med infektionskonsult telefonledes vid behandling av infektioner orsakade av bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet.

Makroskopisk hematuri hos personer över 50 år ska följas upp, se standardiserat vårdförlopp Urinblåse- och urinvägscancer.

Vid utebliven klinisk förbättring bör patienten behandlas och utredas vidare inom specialiserad vård.

Två veckor efter avslutad behandling rekommenderas:

• Kontakt för att höra om patienten har blivit symtomfri.
• Kontrollodling vid kvarstående symtom eller fynd av stenbildande bakterier som Proteus, Morganella morganii, Providencia, Klebsiella och Pseudomanas.

Vid symtomgivande recidiv eller upprepade fynd i urinodling av stenbildande bakterier rekommenderas utredning:

• Mätning av IPSS, tidmiktion och residualuri
• CT njurar/urinvägar
• Remiss till urolog för eventuell cystoskopi
  

Febril UVI kan utvecklas till urosepsis.

• Cystit hos män (Primärvårdskvalitet)

• Läkemedel vid urinvägsinfektioner (UVI) – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)
• Strama Nationell

• Urinvägsinfektion hos män (1177)