Hematuri hos vuxna

Obs! Detta vårdprogram avser de patienter som inte uppfyller kriterierna för SVF.

Definition

Mikroskopisk hematuri:

• För ögat osynligt blod i urinen
• Upptäcks med urinsticka: ≥+1
• Kan vara intermittent eller persisterande (>6 månader)

Makroskopisk hematuri:

• Synlig för ögat: Röd/rosa missfärgning av urin
• Från 1ml blod per liter urin

Epidemiologi

Mikroskopisk hematuri:

• I 40 procent av fallen vid utredning hittar man ingen genes till asymtomatisk mikroskopisk hematuri. En vanlig orsak till persisterande mikroskopisk hematuri utan andra tecken på njurskada är ”thin membrane disease” som beror på en mutation i kollagen 4 alfa-gen som bygger upp basalmembran.

Makroskopisk hematuri:

• Är debutsymtom hos 75 procent av alla patienter med blåscancer.
  

Etiologi

Orsaker till makroskopisk hematuri hos vuxna

Urinvägsinfektion:

• Vanligaste orsaken.
• Makroskopisk hematuri måste utredas även vid konstaterad urinvägsinfektion.
  Enda undantaget är kvinnor ≤40 år med symtomatologi talande för hemorragisk cystit. Dessa ska erhålla antibiotikum enligt vårdprogram Urinvägsinfektion hos kvinnor och följas upp avseende prompt tillfrisknande. Vid uteblivet svar på behandling ska sedvanlig utredning initieras.

Urotelial cancer:

• Urinblåsecancer, se Urinblåse- och urinvägscancer SVF
  • Makroskopisk hematuri vanligt debutsymtom.
  • Cirka 3.200 nya fall per år i Sverige.
  • Medianålder är 75 år med fördelningen kvinnor:män 1:3.
  • Rökning stark riskfaktor, typpatienten har ofta andra rökningsrelaterade sjukdomar som KOL och hjärt-kärlsjukdom.

• Njurbäckentumör och uretärcancer
  • Diagnos ställs med DT och/eller uretäroskopi.

Njurcancer: Se Njurcancer inklusive SVF

Prostatacancer: Se Prostatacancer inklusive SVF

• Prostatapalpation och PSA kan väcka misstanken.
• PSA ska inte tas akut vid makroskopisk hematuri, eller vid samtidig urinvägsinfektion.
  

Benign prostatahyperplasi: Se vårdprogram Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år

• En stor körtel blöder lättare och kan leda till urinretention med ökad risk för infektion och stenbildning som orsak till makroskopisk hematuri.

Urinvägskonkrement - njursten och blåssten: Se vårdprogram Njurstenssjukdom

Iatrogena orsaker:

• Katetersättning
• Cystoskopi
• Prostatabiopsi
• ESVL
• Trauma
  

Mindre vanliga orsaker:

• IgA-nefrit
• Polycystisk njursjukdom
• Fysisk ansträngning
• Kärlmissbildningar
  

Riskfaktorer

Riskfaktorer för cancer i urinvägarna:

• Rökning (kraftigt ökad risk för urinblåsecancer hos rökare)
• Exponering för bensener eller aromatiska aminer (inom färg-, gummi- och oljeindustri)
• Tidigare strålbehandling mot bäckenet
• Behandling med cyklofosfamid
• Familjär ansamling, särskilt vid Lynchs syndrom
  

Symtom

• Miktionsbesvär som sveda och täta trängningar: UVI?
• LUTS: BPH eller prostatacancer?
• Flanksmärtor: Stensjukdom?
• Klassisk triad: Makroskopisk hematuri, flanksmärtor och palpabel tumör förekommer men är idag ovanlig vad gäller palpationsfynd.
• Gynekologiska symtom: Blödning?

Anamnes

• Debut? Utlösande orsak? Förekomst av koagler?
• Lokalt trauma?
• Blodförtunnande mediciner
• Hereditet för njursjukdomar (njursten, njursvikt mm)?
• Rökning?
• Löpning?
  

Status

• Kroppstemperatur vid misstanke om urinvägsinfektion
• Vid pågående blödning:
  • bedöm allmäntillståndet
  • kontrollera blodtryck, puls

• Bukpalpation
• Hos män: Prostatapalpation
• Hos kvinnor: Överväg eventuell gynekologisk undersökning
  

Handläggning vid utredning

Mikroskopisk hematuri

Mikroskopisk hematuri som upptäcks vid till exempel hälsoundersökning hos asymtomatisk patient med normal njurfunktion behöver som regel inte utredas med avseende på urologisk sjukdom. Är kontroller av blodtryck, GFR och albuminuri normala och det inte finns någon hereditet behövs ingen ytterligare njurmedicinsk utredning hos vuxna personer.

Vid LUTS, nytillkomna symtom eller tilltagande symtom senaste halvår, utredning på sedvanligt sätt, se riktat vårdprogram utifrån symtom.

Makroskopisk hematuri

Vid ålder ≥50 år:

• Remitteras omgående enligt SVF för misstanke om Urinblåse- och urinvägscancer SVF
• Observera att bakteriuri eller blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med makroskopisk hematuri har en bakomliggande urinblåsecancer.
• Vid misstanke om samtidig UVI (se vårdprogram Urinvägsinfektion hos kvinnor, Urinvägsinfektion hos män eller Urinvägsinfektion hos äldre) påbörja utredning/behandling på sedvanligt sätt
  

Vid ålder <50år:

• Patienten ska remitteras för utredning men inte enligt SVF till urologmottagning.
• Personer med makroskopisk hematuri ska utredas avseende malignitet, konkrement, infektion eller njursjukdom.
• Vidare utredning med DT urinvägar flerfas beställs av den som först handlägger patienten.
• Kvinnor ≤40 år med förstagångs hemorragisk cystit, som blir symtomfria på behandling, behöver inte utredas för tumör i urinvägarna, då mer än varannan förstagångsurinvägsinfektion har samtidig makrohematuri.

Återkommande makroskopisk hematuri hos unga patienter, där urologisk utredning inte visat någon orsak, kan vidare remitteras till njurmedicin med frågeställning IgA-nefrit.

Råd till patienten:

• Undvika fysisk ansträngning
• Dricka mycket för att hålla igång diuresen och minska risken för koagelbildning samt urinstämma
• Vid feber eller urinstämma söka akutvård
  

Vid pågående blödning remiss till akutmottagning

• Vid pågående blödning med koagler
• Vid urinstopp
• Vid nedsatt allmäntillstånd, antikoagulantia eller samtidig infektion

Om stor vana finns vid att sätta hematurikateter på den egna mottagningen görs detta (hematurikateter Ch 18-20). Blåsan spolas upprepade gånger tills klar retur erhållits. Om returerna förblir blodfärgade trots upprepad spolning med minst 1.000 ml NaCl, remitteras patienten till närmaste akutmottagning för inläggning med spoldropp.

Laboratorieprover

• Urinsticka och eventuellt urinodling
• Blodstatus
• Kreatinin och e-GFR
• CRP
• PSA vid misstanke om prostatacancer
  Obs! Ta ej PSA akut vid makroskopisk hematuri, särskilt inte vid urinvägsinfektion.
  

Obs! Urinsticka-undersökning är förstahandsval inom primärvården. De urinstickor som används idag för att upptäcka hematuri bygger på peroxidasreaktion.

Fördelar:

• Enkel, snabb och billig metod
• Hög sensitivitet gällande mikroskopisk hematuri
• Visar om det föreligger pyuri, hematuri, proteinuri (ketonuri, glukosuri)

Nackdelar:

• Testet är mycket känsligt och kan ge ett positivt utslag redan vid motsvarande 1-2 erytrocyter/synfält vid mikroskopi.
• Falskt positiv resultat förekommer. Testet är mycket känsligt för hemoglobin, myoglobin, sperma, koncentrerad urin.
• Bör vara färsk urin annars kan erytrocyterna brytas ner vilket ger falskt positivt utslag.
• Falskt positivt utslag kan också ses vid förekomst av pseudoperoxidas hos vissa bakterier (enterobacter, stafylokocker och streptokocker).
• Ger ofta falskt positivt utslag på både nitrit och leukocyter, vilket kan leda till falsk misstanke om infektion som underliggande orsak till hematuri.
  

Bilddiagnostik

Eventuellt vidare utredning med:

• Cystoskopi
• CT njurar/urinvägar i flera faser
  

Se rubrik Handläggning vid utredning för vägledning.

Differentialdiagnoser

Makroskopisk hematuri:

• Missfärgning av urin med andra ämnen:
  • Rödbetor, blåbär, björnbär, konstgjorda färgämnen
  • Porfyri
  • Rifampicin, Levodopa, Sulfasalazin, Nitrofurantoin

• Menstruationsblödning
  

Mikroskopisk hematuri:

• Menstruationsblödning
  

Förebyggande åtgärder

• Rökstopp. Man bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen och läkemedel som komplement vid behov.
• Avstå även från annat bruk av nikotin.
• Se vårdprogram Tobaksbruk
  

Makroskopisk hematuri:

Hos en patient som genomgått en fullständig utredning för makroskopisk hematuri, utan att någon orsak hittats, bör man vid förnyad makroskopisk blödning efter 6 månader överväga en förnyad utredning.

Hos unga personer kan detta vara tecken till IgA-nefrit (kan remitteras till njurmedicin för bedömning).