Urinvägsinfektion hos kvinnor
Vårdprogrammet baseras på Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning och behandling i de flesta fall
- Även recidiverande urinvägsinfektioner
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning urologi
- Makroskopisk hematuri, se standardiserat vårdförlopp Urinblåse- och urinvägscancer samt vårdprogram Hematuri hos vuxna
- Vid upprepade infektioner med stenbildande bakterie såsom Proteus, Morganella morganii, Providencia, Klebsiella sp eller Pseudomanas
- Vid konkrement i urinblåsa eller urinvägsobstruktion
- Vid kronisk urinretention eller blåsdysfunktion
Remiss till specialiserad infektionsmottagning, Danderyds sjukhus eller Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Remiss och/eller telefonkontakt:
- Vid svårbehandlade bakterier/resistensproblematik
- Vid frågeställning kring antibiotikaprofylax
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning gynekologi
- Vid framfall eller misstanke om framfall
Remissinnehåll
- Relevant anamnes och status
- Antal tidigare urinvägsinfektioner
- Odlingssvar inklusive resistensbestämning eventuell provtagning för STI
- Förekomst av inkontinens
- Givna behandling inklusive eventuell profylaktisk behandling
- Eventuell KAD, övrig medicin
Remiss till akutmottagning (förutom Karolinska Universitetssjukhuset Solna)
Vid:
- Febril urinvägsinfektion under graviditet (behandlingen ska alltid inledas på sjukhus med cefalosporiner intravenöst)
- Hög feber och allmänpåverkan med eller utan cirkulationspåverkan, kräkningar eller svår smärta i njurregionen
Remissinnehåll
- Symtom, allmäntillstånd, vitala parametrar
- Antal tidigare febrila urinvägsinfektioner
- Tidigare röntgenundersökningar
- Antal sjukdomsdygn
- Eventuell antibiotikabehandling
- Hematuri
- Eventuell KAD
- Eventuella odlingar
Återremiss till husläkarmottagning
Remissinnehåll
- Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
- Läkemedelsförändringar
- Förslag på lämplig uppföljning i primärvården
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
- Behandlingsresultat samt uppföljningsförslag i form av slutanteckning/journalkopia
Bakgrund
Definition
Urinvägsinfektion definieras enligt följande:
- Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
- Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
- Febril UVI (pyelonefrit) ger allmänpåverkan och feber.
- Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥10⁵ CFU/ml (≥10⁸ CFU/l) i urin av samma bakteriestam i två oberoende mittstråleprov för kvinnor.
- Recidiverande afebril UVI (recidiverande cystit) innebär två eller fler episoder på sex månader alternativt tre eller fler under ett år.
- All kateterassocierad UVI definieras som vårdrelaterad infektion.
Epidemiologi
Urinvägsinfektion (UVI) är mycket vanligt hos kvinnor och besvären varierar från lindriga till svåra. Upp till 25% av kvinnor med förstagångscystit får recidiverande UVI. Obehandlad afebril UVI utvecklas väldigt sällan till febril UVI.
Prevalensen för asymtomatisk bakteriuri (ABU) är 1–2%.
Incidensen för afebril urinvägsinfektion (UVI/cystit) är 1–4% hos kvinnor och är oförändrad under graviditet.
Etiologi
Escherichia coli orsakar cirka 80% av alla UVI och är den helt dominerande orsaken till recidiverande UVI. Staphylococcus saprophyticus förekommer främst hos unga kvinnor under sommar och höst.
Vid vårdrelaterade, recidiverande och komplicerade infektioner, exempelvis avflödeshinder, urinvägssten och kateter, ses i ökande utsträckning även bakterier som Klebsiella, enterokocker och Proteus.
Under graviditet vidgas urinvägarna med förlångsammad urinpassage och hydronefros, livmoderns mekaniska tryck på urinledarna medför nedsatt utflödeshastighet vilket anses gynna uppkomst av febril UVI.
UVI under graviditet orsakas av samma bakterier som brukar ge UVI. Streptokocker grupp B (GBS) i urinodling indikerar massiv vaginal kolonisering vilket medför en risk för det nyfödda barnet att drabbas av GBS-sepsis efter vaginal förlossning.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för sporadisk och recidiverande afebril UVI är desamma:
- Ny sexualpartner och frekventa samlag
- Användning av spermiedödande medel
- Diabetes
- Fetma
- Prolaps, residualurin, vaginal slemhinneatrofi och andra östrogenbristrelaterade tillstånd
- Urinvägskonkrement
- Urinvägskatetrar
Riskfaktorer för resistenta bakterier ökar vid:
- Recividerande, komplicerad eller vårdbaserad UVI.
- Känt bärarskap eller tidigare infektion med resistenta bakterier.
- Antibiotikabehandling (särskilt kinoloner eller trimetoprim) inom 3–6 månader före infektionen.
- Utlandsresa till länder med mycket resistens (utanför Europa) inom 3–6 månader före infektionen.
Utredning
Friska kvinnor i fertil ålder kan behandlas utan vidare diagnostik om symtom enligt nedan (afebril UVI) och samtidigt frånvaro av flytningar, vaginala symtom och flanksmärta.
Symtom
Afebril UVI
Nytillkomna besvär av minst två av följande symtom hos feberfri icke gravid kvinna:
- Sveda vid miktion
- Täta trängningar
- Frekventa miktioner
Febril UVI
Symtom och status som kan förekomma:
- Feber över 38° och frossa
- Ändrat beteende/medvetandegrad
- Förhöjd hjärt- och andningsfrekvens
- Lågt blodtryck
- Flanksmärta
- Illamående och kräkningar
- Dunkömhet över njurloger
Symtom från urinvägarna saknas hos var tredje patient med febril UVI. Många äldre får inte feber trots definitionsmässig febril UVI.
Symtomen vid afebril och febril UVI är desamma under graviditet som vid icke graviditet, men symtom kan ibland vara svårtolkade eftersom exempelvis täta trängningar och låga buksmärtor är vanligt förekommande vid graviditet. Sammandragningar är ett vanligt förekommande symtom vid UVI under graviditet.
Anamnes
Ta anamnes avseende:
- Miktionsvanor, inkontinens
- Vätskeintag
- Sexualvanor, UVI relaterad till samlag
- Gynekologiska symtom, graviditet
- Tidigare urinvägsstenar
- Eventuell antiöstrogenbehandling
- Förekomst av resistenta bakterier, nylig utlandsvistelse
- Menopaus
Status
Vid afebril UVI behövs ingen kroppslig undersökning.
Status vid febril UVI:
- Beteende/medvetandegrad
- Blodtryck
- Hjärt- och andningsfrekvens
- Temperatur
- Bukstatus inkluderande dunkömhet
Handläggning vid utredning
Vid makroskopisk hematuri – överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp Njurcancer och Urinblåse- och urinvägscancer samt vårdprogram Hematuri hos vuxna
Urinodling ska alltid göras vid:
- Graviditet
- Recidiv
- Misstanke om febril urinvägsinfektion
- Om patienten vårdats på sjukhus
- Varit utomlands
- Har känd resistens och/eller urologisk problematik
Handläggning av afebril UVI:
- Anamnes är tillräckligt för diagnos vid nytillkomna typiska symtom hos feberfri, icke gravid kvinna.
- Överväg att utesluta sexuellt överförbar infektion (STI).
Misstänkt afebril UVI under graviditet – ta urinodling och behandla.
Handläggning av recidiverande afebril UVI:
- Gör urinodling.
- Uteslut STI.
- Överväg utredning vid fynd av stenbildande bakterie såsom Proteus, Morganella morganii, Providencia, Klebsiella sp eller Pseudomanas.
- Vid misstanke om blåsdysfunktion överväg urodynamisk utredning.
- Överväg gynekologisk undersökning och mätning av residualurin hos kvinnor efter menopaus.
Handläggning av febril UVI:
- Kontroll med urinsticka, gör urinodling.
- Överväg CRP, leukocyter och kreatinin. Leukocytos föreligger dock inte alltid.
- Överväg remiss till akutmottagning eller till specialist i infektionssjukdomar vid komplicerande faktorer, allmänpåverkan eller misstanke om resistenta bakterier.
- Vid misstänkt febril UVI under graviditet remitteras patienten till akuten.
Handläggning av ABU vid graviditet:
- Obehandlad ABU under graviditet ökar kraftigt risken för febril UVI och bör därför handläggas som afebril UVI (utom vid GBS).
- Vid fynd av GBS under graviditet hos symtomfri kvinna ska profylax ges vid förlossning.
Laboratorieprov
Vid graviditet: Ta alltid urinodling vid UVI under graviditet och överväg provtagning för sexuellt överförbar infektion (STI).
Screening med urinodling görs i första trimestern vid:
- Tidigare genomgången febril UVI.
- Afebril UVI under det senaste året – vid flera episoder, ta även en odling i andra trimestern.
- Njursjukdom eller urinvägsmissbildning.
- Diabetes mellitus (inklusive graviditetsdiabetes).
- Genomgången könsstympning.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser vid afebril UVI är:
- Sexuellt överförbar infektion (STI)
- Överaktiv blåsa
- Ospecifik uretrit
- Vulvovaginit
- Överdriven underlivshygien och torra slemhinnor
- Interstitiell cystit/bladder pain syndrome?
Differentialdiagnoser vid graviditet är:
- Ospecifikt tryck på blåsan från den växande livmodern
- Livmodersammandragningar
- Flanksmärta på grund av fysiologiskt vidgat njurbäcken
Differentialdiagnoser vid febril UVI är:
- Kolecystit
- Spondylit
- Basal pleuropneumoni
- Divertikulit
- Salpingit
Behandling
Handläggning vid behandling
Vid graviditet
Handlägg enligt följande:
- UVI och ABU under graviditet bör alltid behandlas.
- ABU orsakad av GBS (grupp B streptokocker) behöver inte behandlas under graviditet eftersom risken för pyelonefrit är mycket liten.
- Ta alltid en urinodling innan antibiotikabehandlingen påbörjas.
- Beakta eventuell fosterpåverkan vid val av antibiotika.
- Urinodling rekommenderas 1-2 veckor efter avslutad behandling.
Afebril UVI
Okomplicerad afebril UVI är ofarligt och drygt en fjärdedel blir symtomfria inom en vecka utan behandling. All behandling syftar till symtomfrihet:
- Lindriga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och exspektans.
- Måttliga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och exspektans. Ge antibiotikarecept i reserv.
- Svåra besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag och behandla med antibiotika.
Recidiverande afebril UVI
Handlägg enligt följande:
- Behandla varje enskild episod som afebril UVI.
- Korrekt självdiagnos är mycket hög (mer än 85 %). Överväg recept i reserv för självinitierad behandling.
- Rekommendera relevanta förebyggande åtgärder.
Förebyggande åtgärder
Förebyggande åtgärder som rekommenderas:
- Ge lokalt östrogen till kvinnor postmenopaus om inte kontraindikation finns.
- Rekommendera ökat vätskeintag, minst 1,5 L per dygn.
- Rekommendera miktion efter samlag.
- Föreslå byte av preventivmedelsmetod om den nuvarande inbegriper spermiedödande medel.
- Överväg postkoital antibiotikaprofylax vid samlagsrelaterade besvär.
- Överväg kontinuerlig antibiotikaprofylax under 3–6 månader vid täta recidiv.
Metenaminhippurat har bristfällig dokumentation som långtidsprofylax.
Läkemedelsbehandling
Afebril UVI
Förstahandsval:
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 x 3 i 5 dagar (osäker effekt och ökad biverkningsrisk vid GFR <40ml/min).
- pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 x 3 i 5 dagar (400 mg, 1 x 2-3 i 3 dagar till kvinnor under 50 år).
Andrahandsval efter odlingssvar vid resistens mot förstahandspreparat:
- trimetoprim – tablett 160 mg, 1 x 2 i 3 dagar.
- cefadroxil – tablett 500 mg, 1 x 2 eller 2 x 1 i 5 dagar (restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier).
Asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor antibiotikabehandlas bara vid graviditet.
Antibiotikaval under graviditet (första och andrahansval enligt ovan):
- Penicilliner och cefalosporiner (betalaktamer) kan ges under hela graviditeten.
- Trimetoprim ska undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten. Under andra och tredje trimestern, efter resistensbestämning, kan trimetoprim övervägas – tablett 160 mg, 1 x 2 i 3 dagar.
- Trimetoprim-sulfametoxazol kan ges under andra trimestern men ska undvikas under första och tredje trimestern.
- Nitrofurantoin kan ges under graviditeten, men bör undvikas i anslutning till partus, och ska inte användas vid känd G6PD-brist (brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas), då risken för hemolytisk anemi är ökad.
Asymtomatisk bakteriuri: Behandla ABU hos gravida som afebril UVI.
Fynd av GBS (grupp B streptococker) i urinen föranleder inte behandling hos symtomfri kvinna under graviditet eftersom risken för febril UVI är mycket liten. Däremot ska bensylpenicillin (eller annat antibiotikum vid pc-allergi) ges vid förlossningen. Upptäcks kolonisering med GBS på vårdcentral meddelas BMM/MVC.
Recidiverande afebril UVI
Postkoital profylax rekommenderas direkt efter samlag:
- nitrofurantoin 50 mg, 1–2 tabletter.
- trimetoprim 100 mg, 1 tablett.
Kontinuerlig profylax ges med lägsta möjliga dos i sex månader:
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1–2 till natten.
- trimetoprim – tablett 100 mg,1 till natten.
Efter avslutad profylaxbehandling bör effekten utvärderas.
Vid graviditet
Profylax rekommenderas:
- Efter behandling av febril UVI under graviditet
- Efter recidiverande afebril UVI under graviditet
- Vid recidiverande ABU hos kvinna med indikation för screening i första trimestern
Som profylax ges något av följande:
- nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 till natten, återstående tid av graviditeten (men bör undvikas i anslutning till partus).
- cefadroxil – tablett 500 mg, 1 till natten, återstående tid av graviditeten.
ESBL
Urinvägsinfektioner orsakade av ESBL-producerande bakterier (Extended Spectrum Betalaktamase), främst Escherichia coli, har ökat i omfattning.
Infektionerna behandlas med antibiotika enligt resistensbestämningen:
- Ofta finns känslighet för pivmecillinam men erfarenhetsmässigt behövs den högre doseringen 400 mg x 3 i 7 dagar för klinisk effekt.
- Nitrofurantoin är ofta ett behandlingsalternativ och behandling kan ske i normaldos.
Om bakterierna är multiresistenta eller om det saknas lämpliga perorala behandlingsalternativ bör man begära utvidgad resistensbestämning. Var frikostig med kontakt med infektionskonsult telefonledes vid behandling av infektioner orsakade av bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet.
Febril UVI
Empirisk peroral antibiotika kan ofta ges:
- ciprofloxacin – tablett 500 mg, 1 x 2 i 7 dagar.
- trimetoprim-sulfametoxazol – tablett 160 mg/800 mg, 1 x 2 i 10 dagar (efter resistensbesked).
Inledande intravenös antibiotikabehandling på sjukhus rekommenderas vid febril urinvägsinfektion med allmänpåverkan.
Vid graviditet
Febril UVI handläggs av specialiserad vård.
Vid lång resväg till specialiserad vård kan det vara aktuellt med odling och första dos intravenös cefalosporin innan transport.
Sjukskrivning
Rekommenderad tid för sjukskrivning
Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Pyelonefrit, njursten
Ingen uppföljning behövs rutinmässigt efter UVI vid enstaka insjuknande och frånvaro av risktillhörighet.
Efter urinvägsinfektion under graviditet:
- Ta urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling vid febril och afebril UVI samt ABU.
Gör kontrollodling två veckor efter avslutad behandling vid fynd av stenbildande bakterier som Proteus spp, Morganella morganii, Providencia spp, Klebsiella sp, Psuedomonas spp, Corynebakterium urealyticum.
Makroskopisk hematuri hos personer över 50 år ska följas upp, se standardiserat vårdförlopp Urinblåse- och urinvägscancer och Njurcancer.
Vid täta recidiv överväg följande:
- Mätning av residualurin.
- Gynekologisk undersökning.
- Ultraljud/CT njurar vid febril UVI i tidigare anamnes, outredda cystiter som barn, mycket täta recidiv med samma bakteriestam.
- Remiss till urolog för cystoskopi vid upprepade infektioner med sekundärpatogener, det vill säga andra bakterier än Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus, vid misstanke om konkrement i urinblåsa eller urinvägsobstruktion samt ökad residualurin eller blåsdysfunktion.
Komplikationer
- Komplikationer till afebril UVI är mycket sällsynta.
- Utveckling av febril UVI till urosepsis förekommer.
Obehandlad ABU ökar risken för febril UVI under graviditet vilket i sin tur kan ge ökad risk för prematur förlossning. Febril UVI kan utvecklas till urosepsis.
Kvalitetsindikatorer
- Cystit hos kvinnor (Primärvårdskvalitet)
- Infektion (Primärvårdskvalitet)
Relaterad information
- Läkemedel vid urinvägsinfektioner (UVI) – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)
- Strama Nationell
- Standardiserat vårdförlopp urinblåse- och urinvägscancer (Regionalt cancercentrum)