Hyperlipidemi

Epidemiologi

Med lipidrubbningar, dyslipidemi, avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (Low Density Lipoprotein) eller triglycerider (TG) eller sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (High Density Lipoprotein).

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Rubbningen kan vara genetiskt betingad primär dyslipidemi eller sekundär till livsstilsfaktorer (till exempel kost, alkohol), andra sjukdomar (till exempel diabetes, hypotyreos, nefrotiskt syndrom) eller vara en kombination av flera orsaker.

Hyperkolesterolemi är den kliniskt viktigaste blodfettsrubbningen och en viktig riskfaktor för ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom. Kolesterolnivåerna stiger med åldern. ”Normal kolesterolnivå” ligger ofta högre än ”önskad, optimal nivå” hos en patient med hjärt-kärlsjukdom.

Orsaker till primär, ärftlig blodfettrubbning

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. Två viktiga och relativt vanliga är familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL) och familjär hyperkolesterolemi (FH).

• FCHL karakteriseras av en ökning av både kolesterol och TG. Fenotypen varierar över tiden. Patienterna kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi. Den exakta genetiska orsaken är inte känd.
  
• Patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH) har ofta en uttalad hyperkolesterolemi från unga år. Misstänkt FH vid totalkolesterol ≥8 mmol/l eller LDL ≥5,0 mmol/l hos vuxen. Upprepade förhöjda triglyceridnivåer talar mot diagnosen. Obehandlade löper patienter med FH en tiofaldigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Variationen i kardiovaskulär sjuklighet är emellertid stor.
  
• Polygen hyperlipidemi. Ofta ser man en måttlig hyperkolesterolemi och en familjär ansamling av hjärt-kärlsjukdom som betingas av flera ärftliga faktorer. Här föreligger alltså flera mutationer. Screening av familjemedlemmar och aktiv behandling är viktig men kräver ofta mindre insatser än vid FH.

Orsaker till sekundär blodfettrubbning

• Livsstilsfaktorer: Särskilda dieter (till exempel LCHF-diet: variationen i blodfettspåverkan är dock stor mellan olika individer), högt alkoholintag
  
• Sjukdomar: Hypotyreos, nefrotiskt syndrom, leversjukdom, metabolt syndrom, diabetes hos vuxna
  
• Läkemedel: Östrogener, hiv-läkemedel (proteashämmare), antipsykosmedel (olanzapin), läkemedel mot akne (isotretinoin)

Patienter med dålig metabol kontroll av diabetes kan ha höga triglycerid- och LDL-värden, ofta i kombination med lågt HDL. Förbättring av den metabola kontrollen förbättrar blodfetterna. I regel är lipidsänkande behandling fortfarande indicerad.

Samsjuklighet

Hyperlipidemi är en del av metabola syndromet som inkluderar bukfetma, höga TG, lågt HDL, förhöjt blodtryck och förhöjt faste-glukos eller diabetes typ 2. Det metabola syndromet innebär ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom och diabetes typ 2.

Symtom

Symtom saknas vid hyperlipidemi.

Hyperkolesterolemi manifesteras framförallt i form av kranskärlssjukdom, stroke, och perifer artärsjukdom, till exempel carotisstenos och claudicatio intermittens.

Anamnes

• Känd hjärtkärl-sjukdom
  
• Samsjuklighet
  
• Riskfaktorer
  
• Ärftlighet
  
• Aktuella läkemedel

Status

• Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i sträcksenor (fingrar, armbåge, knä, achillessenor – s.k. senxantom) och hud samt arcus corneae <45 års ålder. Dessa hyperkolesterolemistigmata är starka kliniska tecken på FH.
  
• Xantelasmata <45 års ålder är kopplat till lipidrubbning men förekommer också vid normala blodfetter
  
• Blodtryck
  
• Hjärt-kärlstatus och riktat status vid behov
  

Handläggning vid utredning

Indikationer för utredning

Patient med

• känd hjärt-kärlsjukdom
  
• hög risk enligt riskskattning
  
• misstanke om sekundär blodfettrubbning eller annan sjukdom som innebär hög risk (till exempel diabetes)
  
• misstänkt ärftlig blodfettrubbning
  
• höga blodfettvärden upptäckta ”av en slump”.

Diagnostik av familjär hyperlipidemi, FH

• Det är angeläget att diagnostisera FH eftersom sjukdomen medför en kraftigt förhöjd kardiovaskulär risk kopplat till det förhöjda kolesterolvärdet och en tidigt insatt behandling minskar risken.
  
• Diagnosen ställs genom en sammanvägning av hereditet för tidig (män <55 år, kvinnor <60 år) aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom eller hyperkolesterolemi, anamnes, status, biokemiska mätningar och ibland också genetisk testning.

Fynd som tillsammans talar starkt för FH

• Totalkolesterol ≥8,0 mmol/l
  
• LDL-kolesterol ≥5,0 mmol/l hos obehandlad patient
  
• Förekomst av tidig* aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom eller hereditet för tidig* kranskärlsjukdom hos förstagradssläkting
  
• Avsaknad av förhöjda (>2,6 mmol/l) triglyceridvärden
  
• Avsaknad av andra faktorer som kan bidra till sekundär lipidrubbning (kost- och livsstilsfaktorer, andra sjukdomar eller läkemedelsbiverkan)

*man <55 år, kvinna <60 år

Enbart förhöjda LDL-kolesterolvärden är inte tillräckligt för att ställa diagnosen FH. Information om ärftlighet för tidig kranskärlssjukdom eller förhöjda kolesterolvärden är också mycket viktigt i diagnostiken.

Notera särskilt om:

• Patienten själv har tidig* kranskärlssjukdom
  
• Patienten själv har tidig* cerebral eller perifer kärlsjukdom
  
• Statusfynd hos patienten som senxantom och/eller presenil (<45 år) arcus cornealis

Efterfråga särskilt om:

• Patienten har någon nära släkting med känd tidig* kranskärlssjukdom
  
• Patienten har någon nära släkting med för patienten kända mycket höga kolesterolvärden
  
• Om patienten möjligen noterat släkting med senxantom eller presenil (<45 år) arcus cornealis

Vid misstanke om FH ska patienten remitteras till Lipidcentrum Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Hjärt-kärlcentrum Nord, Danderyds sjukhus för säkerställande av diagnos. Diagnosen bekräftas av genetisk utredning men kan även ställas på klinisk basis.

Barn med misstanke om FH remitteras i Region Stockholm till Specialistmottagning Barn Liljeholmen för bedömning. Utredning av barn påbörjas idealiskt i 5-8 årsåldern då statinbehandling kan vara indicerad att initiera hos dem.

Kaskadscreening av släktingar till indexpatienter med säkerställd FH. Det är viktigt att identifiera släktingar till indexpatienter med FH. Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, vilket innebär att sannolikheten är 50% för förstagradssläktingar (dvs. föräldrar, syskon, barn) att bära sjukdomsanlaget. Region Stockholm erbjuder en sammanhållen och samordnad vårdkedja för kaskadscreening av släktingar till patienter med säkerställd FH-diagnos och inkluderar både vuxna och barn oavsett deras regionstillhörighet. Remittera FH-indexpatienten (inte släktingen) till Lipidcentrum Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för kaskadscreening.

Laboratorieprover

• Blodstatus
  
• Triglycerider (TG), total-kolesterol, LDL, HDL, non-HDL kolesterol
  
• Kreatinin/GFR, Na, K, urinsticka (U-alb/krea i morgonprov)
• ALAT, TSH, fritt T4
  
• fP-glukos, HbA1c (vid diabetes typ 2/metabolt syndrom)

För analys av TG krävs fasta över natt (12 timmar). På grund av den intraindividuella variationen i TG kan flera provtagningar krävas. Traditionellt beräknas LDL med hjälp av bland annat TG.

Handläggning vid behandling

Behandlingen styrs av patientens kardiovaskulära risk

• Råd om livsstilsförändring, till exempel rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och sunda mat- och dryckesvanor ska ges oberoende av risknivå.

• Hyperkolesterolemi är en viktig riskfaktor för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlkomplikationer är hög eller mycket hög för patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursjukdom mm.
  
• I andra fall med en eller flera riskfaktorer (blodtryck, rökning, lipider) kan risken för en individuell patient skattas med SCORE.

Riskskattning med SCORE, SCORE2, SCORE2-OP

Den mest använda modellen för att skatta kardiovaskulär risk i Sverige har varit SCORE som anger 10-årsrisken att dö i kardiovaskulär sjukdom. SCORE har nu uppdaterats till SCORE2 (<70 år) och SCORE2-OP (older persons: 70-89 år). SCORE2/SCORE2-OP bygger på mer aktuella data och skattar risken för både 10-årsrisken för kardiovaskulär död och icke-fatal stroke eller hjärtinfarkt i relation till patientens ålder.

Vid SCORE2/SCORE2-OP används icke-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL) till skillnad från totalkolesterol som används vid SCORE.

Liksom SCORE tar SCORE2/SCORE2-OP endast upp de viktigaste riskfaktorerna på befolkningsnivå. Beakta även de riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE/SCORE2/SCORE2-OP såsom ärftlighet, fetma, organpåverkan, kronisk njursjukdom, socioekonomisk status, diabetes, tidig menopaus, mm.

Heartscore.org

SCORE2 – ett uppdaterat verktyg för att skatta kardiovaskulär risk (Läkartidningen nr 40 2021)

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulära sjukdomar i primärvården (Janusinfo)

Egenvård

FaR vid Hyperlipidemi

Indikation: Fysisk aktivitet kan ge en förbättrad lipidprofil med ökning av HDL-kolesterol och minskning av triglycerider.

Ordination: Regelbunden konditionsträning av måttlig till hög intensitet, sammanlagt 30–45 minuter, helst varje dag. Exempelvis rask promenad 5 km 5 dagar/vecka. Annan lämplig aktivitet kan vara stavgång, joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, cykling, simning, racket- och bollsporter.

Styrketräning har ingen dokumenterad effekt.

FYSS rekommendation: Blodfettsrubbningar

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Icke-farmakologisk behandling

Specificeras nedan i enkla kostråd. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Glöm ej uppföljning/behandling av högt blodtryck.

Ät mer av

• grönsaker och rotfrukter
  
• frukt och bär
  
• bröd (gärna fiberrikt), pasta (helst fullkornspasta) och risgryn
  
• mjukt och flytande matfett
  
• fisk och magert kött.

Ät mindre av

• fet ost, grädde och feta desserter
  
• hårda matfetter som smör och margarin
  
• feta kött- och charkuteriprodukter
  
• snacks, kaffebröd, socker och godis.

Läkemedelsbehandling

Tillstånd med mycket hög risk

Målvärde LDL <1,4 mmol/l

• Dokumenterad aterosklerotisk sjukdom, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
  
• Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med dkumenterad ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex. retinopati, mikroalbuminuri, neuropati).
• Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med följande tecken på njurskada:
  • GFR <45 ml/min
  • GFR 45–59 ml/min och U-alb/krea 3-30 mg/mmol
  • U-alb/krea >30 mg/mmol

• Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor (t.ex rökning, kronisk njursjukdom, diabetes, hypertoni).
• Uttalad njurfunktionsnedsättning
  • GFR <30 ml/min
  • GFR 30-44 ml/min och U-alb/krea >3mg/mmol.

I första hand atorvastatin 40-80 mg/dag. I andra hand rosuvastatin vid biverkningar eller interaktioner. Simvastatin ska inte användas vid nyinsättning, men en välfungerande behandling behöver inte bytas ut.

Överväg tillägg ezetimib 10 mg/dag om önskvärd LDL-nivå inte nås inom 3 månader.

Tillstånd med hög risk

Målvärde LDL <1,8 mmol/l)

• Totalkolesterol ≥8 mmol/l, LDL ≥4,9 mmol/l
• Hypertoni grad 3 (≥180/110 mmHg) eller tecken på hypertensiv hjärtsjukdom (t.ex vänsterkammarhypertrofi)
• Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
• Måttlig njurfunktionsnedsättning:
  
  • GFR 30-44 ml/min och U-alb/krea <3 mg/mmol
    
  • GFR 45-59 ml/min och U-alb/krea 3-30 mg/mmol
    
  • GFR ≥60 ml/min och U-alb/krea >30 mg/mmol
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer
  

I första hand atorvastatin 10–40 mg/dag. I andra hand rosuvastatin vid biverkningar eller interaktioner. Simvastatin ska inte användas vid nyinsättning, men en välfungerande behandling behöver inte bytas ut.

Överväg tillägg ezetimib 10 mg/dag om önskvärd LDL-nivå inte nås inom 3 månader.

Tillstånd med måttlig risk

Målvärde LDL <2,6 mmol/l)

• Välkontrollerad diabetes typ 1 (ålder <35 år) eller typ 2 (ålder <50 år) med <10 års diabetesduration utan organskada eller aterosklerotiska riskfaktorer
• Flertalet med hypertoni grad 2 (160-170/100-109 mmHg)
  

Behandling med statiner i måttlig dos enligt ovan kan övervägas om LDL-mål ej nås med livsstilsförändring.

Biverkningar av statiner

Säkerheten med statinbehandling är god. De vanligaste biverkningarna är symtom från muskulatur och gastrointestinalkanalen. Muskelsymtom drabbar 10-20% av patienterna i rutinsjukvård. Besvären är ofta dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo. Den allvarligaste formen av myopati (rhabdomyolys) ses hos cirka en av 10.000 behandlade patienter. Kontrollera CK eller myoglobin i plasma vid misstänkt myopati.

Vid misstanke på läkemedelsbiverkningar bör oftast ett tillfälligt behandlingsavbrott göras för att säkerställa att symtomen försvinner. Därefter kan man (vid lättare muskulära symtom som försvunnit) återinsätta preparatet i låg dos eller byta från simvastatin och/eller atorvastatin till rosuvastatin som har en annorlunda farmakokinetisk profil. Hjälpmedel för enkel skattning av sannolikhet för läkemedelsorsakade besvär av statiner finns. Återinsättning av statinbehandling minskar patientens kardiovaskulära risk. Börja alltid med låg dos och titrera upp.

Interaktioner: Grapefruktjuice kan höja halterna av simvastatin och atorvastatin, liksom vissa läkemedel, till exempel ticagrelor (Brilique). Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men lägre doseringar kan bli aktuella.

Njursvikt: Statiner har ej visats minska hjärt-kärlrisken hos patienter med dialysbehandling. Simvastatin rekommenderas ej vid GRF <30 ml/min. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR <30 ml/min och dosen 40 mg ska ej användas vid GFR 30-60 ml/min.

Se även:

Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (Janusinfo)

Lipidsänkande läkemedel under graviditet och amning

• Alla lipidsänkande läkemedel förutom gallsyreutsöndrare (Questran, Cholestagel) är kontraindicerade under graviditet och amning. Kvinnor med aktiv graviditetsönskan ska därför sätta ut sin lipidsänkande behandling även om data från meta-analyser inte påvisar någon ökad teratogenicitet av statinanvändning i första trimestern.
  
• Lipidsänkande behandling återinsätts efter avslutad amning.
  
• Hos kvinnor med FH och etablerad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom eller mycket höga LDL kolesterolnivåer (>7 mmol/l) kan behandling med statiner övervägas under graviditet. Remittera till Lipidcentrum Endokrinmottagningen Huddinge, Karolinska universitetssjukhuset för råd.
  
• Kvinnor med FH bör uppmanas till att begränsa amningsperioden till sex månader, särskilt vid upprepade graviditeter, för att minska den totala tiden utan aktiv lipidsänkande behandling.

Behandling av familjär hyperkolesterolemi (FH)

• Patienter med FH har per definition hög kardiovaskulär risk på grund av tidig aterosklerosutvecklingen som sker trots en hälsosam livsstil och avsaknad av traditionella riskfaktorer.
  
• I princip ska alla patienter ha primärpreventiv kolesterolsänkande behandling från 10 års ålder och behandlingen är livslång.
  
• Behandlingsmål för LDL-kolesterol vid primärprevention är <1,8 mmol/l för vuxna och <3,0 mmol/l för barn.
  
• Patienter med FH och etablerad kardiovaskulär sjukdom följer sedvanliga sekundärpreventiva behandlingsriktlinjer.
  
• Den farmakologiska behandlingstrappan omfattar statin, ezetimibe och PCSK9-hämmare, varav den sistnämnda initieras av den specialiserade vården.

Lipidsänkande läkemedel

Statiner hämmar syntesen av kolesterol i levern. Statiner är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av en blodfettrubbning på grund av deras dokumenterade effekt att minska hjärt-kärlhändelser. Behandling med statiner är säker. Den kolesterolsänkande effekten är 20-55% beroende på dos och preparat. Biverkningssymtom är inte ovanliga men är ofta inte direkt hänförbara till statinbehandlingen.

Ezetimib hämmar upptaget av kolesterol från mag-tarmkanalen. Preparatet sänker LDL-kolesterol cirka 20% ensamt eller i kombination med statin och rekommenderas för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer, vid statinintolerans och hos patienter med mycket högt LDL.

PCSK9-hämmare hämmar den naturliga nedbrytningen av LDL-receptorer i levern och ger 50–60% LDL-sänkning ensamt eller som tillägg till behandling med statin och ezetimib. Evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) ges subkutant varannan eller var fjärde vecka.

PCSK9-hämmare subventioneras till patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥2,0 mmol/l och patienter med familjär heterozygot hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥2,6 mmol/l.

Remittering bör prioriteras för de patienter som bedöms ha störst nytta av behandlingen, såsom de med kardiovaskulär händelse i närtid (senaste 2 åren), ateroskleros i flera organ, flera hjärtinfarkter eller LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l.

Behandlingen ska inledas på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin. Stabila patienter kan därefter remitteras till primärvården för fortsatt uppföljning och förskrivning (se Uppföljning av PCSK9-hämmare i primärvården).

Fibrater: Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd men de sänker både triglycerid- och kolesterolnivåerna i plasma. Fibraternas indikation är kraftigt förhöjda triglyceridvärden (>10 mmol/l). I vissa fall med kombinerad hyperlipidemi kan man ge kombinationsbehandling med statin och fibrat.

Resiner: Kan användas vid höga LDL och i kombination med statin. Är fria från systembiverkningar vilket kan vara en fördel.

Andel patienter

• med hög-mycket hög risk som statinbehandlas
• som läkemedelsbehandlade når LDL <1,8 mmol/l vid "hög risk" eller <1,4 mmol/l vid "mycket hög risk"
• som avbryter läkemedelsbehandlingen
• med behandlingsavbrott där återinsättning av statin lyckats.