Hyperlipidemi

Epidemiologi

Med lipidrubbningar, dyslipemi, avses förhöjda plasmahalter av totalkolesterol, LDL-kolesterol (Low Density Lipoprotein) och/eller triglycerider (TG) och/eller sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL (High Density Lipoprotein).

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med en västerländsk livsstil. Rubbningen kan vara genetiskt betingad primär dyslipidemi eller sekundär till livsstilsfaktorer (till exempel kost, alkohol), andra sjukdomar (till exempel diabetes, hypotyreos, nefrotiskt syndrom) eller vara en kombination av flera orsaker.

Hyperkolesterolemi är den kliniskt viktigaste blodfettsrubbningen och en viktig riskfaktor för ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom. Kolesterolnivåerna stiger med åldern. ”Normal kolesterolnivå” ligger ofta högre än ”önskad, optimal nivå” hos en patient med hjärt-kärlsjukdom.

Orsaker till primär, ärftlig blodfettrubbning

Det finns flera ärftliga former av blodfettrubbningar. Två viktiga och relativt vanliga är familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL) och familjär hyperkolesterolemi (FH).

• FCHL karakteriseras av en ökning av både kolesterol och TG. Fenotypen varierar över tiden. Patienterna kan uppvisa isolerad triglyceridstegring såväl som isolerad hyperkolesterolemi. Den exakta genetiska orsaken är inte känd.
• Patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH) har ofta en uttalad hyperkolesterolemi från unga år. Misstänkt FH vid totalkolesterol ≥ 8 mmol/L eller LDL ≥ 5,0 mmol/l hos vuxen. Obehandlade löper de en tiofaldigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Variationen i kardiovaskulär sjuklighet är emellertid stor. Diagnosen ställs genom en sammanvägning av hereditet för hjärtsjukdom, anamnes, status, lipidvärden och ibland genetisk testning. Sjukdomen följer ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster. Släktingar till FH-patienter ska screenas för att identifiera anlagsbärare.
• Polygen hyperlipidemi. Ofta ser man en måttlig hyperkolesterolemi och en familjär ansamling av hjärt-kärlsjukdom som betingas av flera ärftliga faktorer. Här föreligger alltså flera mutationer. Screening av familjemedlemmar och aktiv behandling är viktig men kräver ofta mindre insatser än vid FH.

Orsaker till sekundär blodfettrubbning

• Kost: särskilda dieter (till exempel LCHF-diet: variationen i blodfettspåverkan är dock stor mellan olika individer), högt alkoholintag
  
• Sjukdomar: hypotyreos, nefrotiskt syndrom, leversjukdom, metabolt syndrom, diabetes typ 2
  
• Läkemedel: östrogener, hiv-läkemedel (proteashämmare), antipsykosmedel (olanzapin), läkemedel mot akne (isotretinoin)

Patienter med dålig metabol kontroll av diabetes kan ha höga triglycerid- och LDL-värden, ofta i kombination med lågt HDL. Förbättring av den metabola kontrollen förbättrar blodfetterna. I regel är lipidsänkande behandling fortfarande indicerad.

Symtom

Symtom saknas vid hyperlipidemi. Vid uttalad hyperkolesterolemi ses ibland inlagring av kolesterol i sträcksenor(fingrar, armbåge, knä, achillessenor) och hud. Xantelasmata <45 års ålder är kopplat till lipidrubbning men förekommer också vid normala blodfetter. Arcus corneae <45 års ålder anses patognomont för FH.

Hyperkolesterolemi manifesteras framförallt i form av kranskärlssjukdom, stroke, och perifer artärsjukdom, till exempel carotisstenos och claudicatio intermittens.

Indikationer för provtagning/utredning

• Patient med känd hjärt-kärlsjukdom
  
• Patient med hög risk enligt riskskattning
  
• Patient med misstanke om sekundär blodfettrubbning eller annan sjukdom som innebär hög risk (till exempel diabetes)
  
• Patient med misstänkt ärftlig blodfettrubbning
  
• Patient med höga blodfettvärden upptäckta ”av en slump”
  
• Uppföljning av behandlingseffekt

Diagnostik av familjär hyperlipidemi, FH

Det är angeläget att diagnostisera FH eftersom sjukdomen medför en kraftigt förhöjd kardiovaskulär risk kopplat till det förhöjda kolesterolvärdet och en tidigt insatt behandling minskar risken. Diagnosen ställs genom en sammanvägning av anamnes, status, biokemisk och ibland också genetisk testning. Man bör också vara frikostig med att utreda misstänkta symtom på kärlsjuklighet (till exempel effortangina eller claudicatio) hos patienter utan känd hjärt- och kärlsjukdom.

Fynd som tillsammans talar starkt för FH:

• LDL-kolesterol ≥5,0 hos obehandlad patient
• Förekomst av tidig* aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom eller hereditet för tidig* kranskärlsjukdom hos förstagradssläkting
• Avsaknad av förhöjda triglyceridvärden
  *man <55 år, kvinna <60 år

Patient med misstänkt FH remitteras för genetisk testning till Lipidcentrum Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Hjärt-kärlcentrum Nord, Danderyds sjukhus.

Kaskadscreening av släkt till patient med FH

Det är även viktigt att identifiera släktingar till indexpatienter med FH. Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant, vilket innebär att sannolikheten är 50 procent för förstagradssläktingar (dvs. syskon, barn) att bära sjukdomsanlaget. Region Stockholm erbjuder en sammanhållen och samordnad vårdkedja för kaskadscreening av släktingar till patienter med säkerställd FH-diagnos. Remittera FH-indexpatienten (inte släktingen) till Lipidcentrum Endokrinmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för kaskadscreening.

Laboratorieprover

• Blodprover vid utredning av blodfettrubbning
  
• Blodstatus
  
• Triglycerider (TG), total-kolesterol, LDL, HDL, non-HDL kolesterol
  
• Kreatinin, Na, K, urinsticka (albumin-/kreatininkvot i morgonprov)
  
• ALAT, TSH, fritt T4
  
• Glukos/fastevärde: HbA1c (vid typ 2-diabetes/metabolt syndrom)

För analys av TG krävs fasta över natt (12 timmar). På grund av den intraindividuella variationen i TG kan flera provtagningar krävas. Traditionellt beräknas LDL med hjälp av bland annat TG.

Egenvård

FaR vid Hyperlipidemi

Indikation: Fysisk aktivitet kan ge en förbättrad lipidprofil med ökning av HDL-kolesterol och minskning av triglycerider.

Ordination: Regelbunden konditionsträning av måttlig till hög intensitet, sammanlagt 30–45 minuter, helst varje dag. Exempelvis rask promenad 5 km 5 dagar/vecka. Annan lämplig aktivitet kan vara stavgång, joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, cykling, simning, racket- och bollsporter.

Styrketräning har ingen dokumenterad effekt.

FYSS rekommendation: Blodfettsrubbningar (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Icke-farmakologisk behandling

Specificeras nedan i enkla kostråd. Dessutom bör andra riskfaktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Glöm ej uppföljning/behandling av högt blodtryck.

Ät mer av

• grönsaker och rotfrukter
  
• frukt och bär
  
• bröd (gärna fiberrikt), pasta (helst fullkornspasta) och risgryn
  
• mjukt och flytande matfett
  
• fisk och magert kött

Ät mindre av

• fet ost, grädde och feta desserter
  
• hårda matfetter som smör och margarin
  
• feta kött- och charkuteriprodukter
  
• snacks, kaffebröd, socker och godis

Läkemedelsbehandling

Styrs av patientens kardiovaskulära risk

Råd om livsstilsförändring, till exempel rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och sunda mat- och dryckesvanor ska ges oberoende av risknivå.

Hyperkolesterolemi är en viktig riskfaktor för utvecklandet av hjärt-kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlkomplikationer är hög eller mycket hög för patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursjukdom mm. I andra fall med en eller flera riskfaktorer (blodtryck, rökning, lipider) kan risken för en individuell patient skattas med SCORE eller NDRs riskmotor, se nedan.

Mycket hög risk

Målvärde för LDL <1,4 mmol/L

• Sekundärprevention vid aterosklerotisk sjukdom, till exempel ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
• Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med manifest ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (till exempel retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på organskada (eGFR <45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min plus mikroalbuminuri eller proteinuri (albumin-/kreatininkvot >300 mg/g).
• Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min).
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.
  

I första hand atorvastatin 40-80 mg/dag. I andra hand rosuvastatin vid biverkningar eller interaktioner. Simvastatin ska inte användas vid nyinsättning, men en välfungerande behandling behöver inte bytas ut.

Överväg tillägg ezetimib 10 mg/dag om önskvärd LDL-nivå inte nås inom 3 månader.

Hög risk

Målvärde LDL <1,8 mmol/l)

• Uttalad stegring av enskild riskfaktor, till exempel totalkolesterol ≥ 8 mmol/l, LDL ≥ 4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med > 20 paket/år (paket à 20 cigaretter per dag x år).
• Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
• Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
• Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–59 ml/min).
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.
  

I första hand atorvastatin 10–40 mg/dag. I andra hand rosuvastatin vid biverkningar eller interaktioner. Simvastatin ska inte användas vid nyinsättning, men en välfungerande behandling behöver inte bytas ut.

Överväg tillägg ezetimib 10 mg/dag om önskvärd LDL-nivå inte nås inom 3 månader.

Måttlig risk

Målvärde LDL <2,6 mmol/l)

• Välkontrollerad diabetes typ 2 (eller typ 1 > 40 års ålder) med <10 års diabetesduration och utan organskador eller aterosklerotiska riskfaktorer.
• Många med grad 2-hypertoni.
  

Behandling med statiner i måttlig dos enligt ovan kan övervägas om LDL-mål ej nås med livsstilsförändring.

Riskskattning med SCORE, SCORE2, SCORE2-OP eller NDRs riskmotor

Den mest använda modellen för att skatta kardiovaskulär risk i Sverige har varit SCORE som anger 10-årsrisken att dö i kardiovaskulär sjukdom. SCORE har nu uppdaterats till SCORE2 (<70 år) och SCORE2-OL (older persons: 70-89 år). SCORE2/SCORE2-OL bygger på mer aktuella data och skattar risken för både 10-årsrisken för kardiovaskulär död och icke-fatal stroke eller hjärtinfarkt i relation till patientens ålder.

Vid SCORE2/SCORE2-OL andvänds icke-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL) till skillnad från totalkolesterol som används vid SCORE.

Liksom SCORE tar SCORE2/SCORE2-OL endast upp de viktigaste riskfaktorerna på befolkningsnivå. Beakta även de riskfaktorer som ej inkluderas i SCORE/SCORE2/SCORE2-OL såsom ärftlighet, fetma, organpåverkan, kronisk njursjukdom, socioekonomisk status, diabetes, tidig menopaus, mm.

Heartscore.org

SCORE2 – ett uppdaterat verktyg för att skatta kardiovaskulär risk (Läkartidningen nr 40 2021)

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulära sjukdomar i primärvården (Janusinfo)

NDRs riskmotor för patienter med diabetes

Riskskattning enligt Nationella diabetesregistret (NDR). Används för diabetes typ 1, 30-65 år samt diabetes typ 2, 30-75 år. NDR kräver även HDL.

Mycket hög risk: >20 procent risk för hjärtkärlhändelse på 5 år.
Hög risk: 8-20 procent risk för hjärt-kärlhändelse på 5 år.
Måttlig risk: 2-8 procent risk för hjärt-kärlhändelse på 5 år.

Biverkningar av statiner

Säkerheten med statinbehandling är god. De vanligaste biverkningarna är symtom från muskulatur och gastrointestinalkanalen. Muskelsymtom drabbar 10-20 procent av patienterna i rutinsjukvård. Besvären är ofta dosrelaterade men orsakssambandet med statin bör fastställas eftersom symtom ofta även ses med placebo. Den allvarligaste formen av myopati (rhabdomyolys) ses hos cirka en av 10.000 behandlade patienter. Kontrollera CK eller myoglobin i plasma vid misstänkt myopati.

Vid misstanke på läkemedelsbiverkningar bör oftast ett tillfälligt behandlingsavbrott göras för att säkerställa att symtomen försvinner. Därefter kan man (vid lättare muskulära symtom som försvunnit) återinsätta preparatet i lägre dos eller byta från simvastatin eller atorvastatin till rosuvastatin som har en annorlunda farmakokinetisk profil. Hjälpmedel för enkel skattning av sannolikhet för läkemedelsorsakade besvär av statiner finns. Återinsättning av statinbehandling minskar patientens kardiovaskulära risk. Börja med låg dos och titrera upp.

Interaktioner: Grapefruktjuice ökar och kan höja halterna av simvastatin och atorvastatin, liksom vissa läkemedel, till exempel ticagrelor (Brilique). Även äldre patienter har nytta av och tolererar statinbehandling väl, men lägre doseringar kan bli aktuella.

Njursvikt: Statiner har ej visats minska hjärt-kärlrisken hos patienter med dialysbehandling. Simvastatin rekommenderas ej vid GRF < 30 ml/min. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min och dosen 40 mg ska ej användas vid GFR 30-60 ml/min.

Se även:

Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer (Janusinfo)

Bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag (Janusinfo)
Där även ett sätt att skatta statinrelaterade biverkningars sannolikhet presenteras.

Uppföljning av läkemedelsbehandling

Många patienter, även de med hög risk, avslutar sin statinbehandling efter något/några år. Det är viktigt att motivera patienten till fortsatt behandling. Lipidmätningar kan vara av värde för att stödja god följsamhet.

Målvärden för LDL bör nås inom 3 månader.

Ezetimib bör ges som tilläggsbehandling till statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.

Levertransaminaser (till exempel ALAT) bör kontrolleras före insättning av statin eller ezetimib men behöver inte följas upp utan symtom eller misstanke på leverskada. Transaminasförhöjningar är dosberoende. Ett värde på ASAT eller ALAT upp till maximalt tre gånger normalvärdet brukar accepteras om stationärt: högre värden har använts som tecken på levertoxicitet och bör föranleda dosreduktion eller utsättning.

Obs! Hos patienter med tydliga eller snabbt påkomna muskelsymtom ska statin utsättas och CK/myoglobin bestämmas i plasma.

Uppföljning av PCSK9-hämmare i primärvården

Ställningstagande till, inledning och initial uppföljning av behandling med PCSK9-hämmare ska ske på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrin, neurologi eller internmedicin.

Stabila patienter kan därefter remitteras till primärvården för fortsatt förskrivning och uppföljning. Det finns ingen ökad förekomst av allvarliga biverkningar eller andra komplicerade faktorer vid behandling med PCSK9-hämmare.

Uppföljning och fortsatt förskrivning av PCSK9-hämmare kräver ingen specifik uppföljning i primärvården utöver rutinmässig årskontroll med sedvanliga kontroller baserade på patientens grundsjukdomar. Behandlingen syftar till att pågå tills vidare.

Lipidsänkande läkemedel

Statiner hämmar syntesen av kolesterol i levern. Statiner är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av en blodfettrubbning på grund av deras dokumenterade effekt att minska hjärt-kärlhändelser. Behandling med statiner är säker. Den kolesterolsänkande effekten är 20-55 procent procent beroende på dos och preparat. Biverkningssymtom är inte ovanliga men är ofta inte direkt hänförbara till statinbehandlingen.

Ezetimib hämmar upptaget av kolesterol från mag-tarmkanalen. Preparatet sänker LDL-kolesterol cirka 20 procent ensamt eller i kombination med statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer, vid statinintolerans och hos patienter med mycket högt LDL.

PCSK9-hämmare hämmar den naturliga nedbrytningen av LDL-receptorer i levern och ger 50–60 procent LDL-sänkning ensamt eller som tillägg till behandling med statin och ezetimib. Evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) ges subkutant varannan eller var fjärde vecka.

PCSK9-hämmare subventioneras till patienter med aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥2,0 mmol/l och patienter med familjär heterozygot hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥2,6 mmol/l.

Remittering bör prioriteras för de patienter som bedöms ha störst nytta av behandlingen, såsom de med kardiovaskulär händelse i närtid (senaste 2 åren), ateroskleros i flera organ, flera hjärtinfarkter eller LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l.

Behandlingen ska inledas på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin. Stabila patienter kan därefter remitteras till primärvården för fortsatt uppföljning och förskrivning (se ovan, Uppföljning av PCSK9-hämmare i primärvården).

Fibrater: Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd men de sänker både triglycerid- och kolesterolnivåerna i plasma. Fibraternas indikation är kraftigt förhöjda triglyceridvärden (> 10mmol/L). I vissa fall med kombinerad hyperlipidemi kan man ge kombinationsbehandling med statin och fibrat.

Resiner: Kan användas vid höga LDL och i kombination med statin. Är fria från systembiverkningar vilket kan vara en fördel.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Lipidsänkande behandling vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

• Andel patienter med hög-mycket hög risk som statinbehandlas
  
• Andel läkemedelsbehandlade patienter som når LDL <1,8 mmol/L vid "hög risk" eller <1,4 mmol/L vid "mycket hög risk"
  
• Andel patienter som avbryter läkemedelsbehandlingen
  
• Andel patienter med behandlingsavbrott där återinsättning av statin lyckats