Venös insufficiens - varicer
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Primär utredning
Okomplicerade varicer, bedömning av patienten enligt nedan.
Venöst bensår, initiera kompression, se vårdprogram Bensår.
Remiss till enhet där varicerkirurgi bedrivs
Patient med venös insufficiens som önskar aktiv behandling.
Patienter med bensår bör remitteras, även äldre och sköra, då moderna skonsamma metoder för behandling finns av underliggande venös insufficiens.
Informera patienter med varicer utan hudförändringar att de sannolikt ej kommer ifråga för landstingsfinansierad behandling, se rubrik Behandling, samt att varicer är ofarliga och sällan ger upphov till regelrätta smärtor.
Remissinnehåll
- Anamnes och status, se rubrik Utredning
- Allmän bedömning av patientens status
- Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
- Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där
Remiss till öppenvårdsmottagning hud
Varicerpatienter med hudmanifestationer (eksem, hudförändringar, venöst bensår) som kräver avancerad sår- eller kompressionsbehandling.
Remissinnehåll
- Anamnes och status, se rubrik Utredning
- Allmän bedömning av patientens status
- Aktuell medicinering, eventuell förekomst av antikoagulantia
- Resultat av utförd venös duplex om sådan finns, men observera att duplex inte behöver beställas före remiss till enhet som utför varicerbehandlingar då duplex vanligen utförs i samband med nybesök där
Bakgrund
Definition
Klassifikation av varicer
Ytliga vidgade vener delas upp i varicer >3 mm i diameter och telangiektasier/retikulära vener <3 mm.
Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad.
C0 | Inga synliga eller palpabla tecken på venös sjukdom |
C1 | Telangiektasier eller retikulära vener |
C2 | Varicer |
C3 | Ödem |
C4 | Pigmentering, eksem, lipodermatoskleros, atrophie blanche |
C5 | Läkt venöst sår |
C6 | Aktivt venöst sår |
Epidemiologi
Ådernät, telangiektasier, förekommer hos mer än 80 procent av befolkningen, varicer hos 30-40 procent, venösa hudförändringar hos 7-10 procent och venösa bensår hos 0,5-1 procent.
Riskfaktorer
- Hereditet
- Graviditet
- Tidigare DVT
Utredning
Symtom
De flesta patienter har inga symtom alls. Upprepade vetenskapliga studier har visat att det är dålig korrelation både mellan symtom och kliniska tecken, och mellan utbredning av varicer och förekomst av bensymtom som tyngdkänsla, värk, klåda och kramper.
Samtidigt visar flera studier att varicerkirurgi medför signifikant förbättring av livskvalitet hos många varicerpatienter. Det är svårt att förutse vilka patienter som kommer att få symtomlindring av varicerkirurgi. Om symtomen lindras av kompressionsstrumpor kan det tyda på venös orsak. Stillasittande, långvarigt stående och dåligt utvecklad vadmuskulatur förvärrar symtomen.
Anamnes
- DVT eller riskfaktor för DVT
- Tidigare blödning från varicer eller tromboflebiter
- Tidigare varicerkirurgi eller injektionsbehandling
- Aktuellt eller tidigare bensår eller venösa eksem
- Aktuella besvär
Status
- Allmän status
- Förekomst av varicer, hudförändringar, ödem och bensår
- Uteslutande av differentialdiagnoser
- Om vana finns: Lyssna efter reflux med fickdoppler över v saphena magna och parva
- Perifert pulsstatus: Läkning av kroniska venösa bensår försämras vid samtidig arteriell
- insufficiens. Se kärlstatus och Ankeltrycksmätning
Undersökningar
Venös duplex utförs på alla patienter där kirurgi planeras och är obligatorisk om patienten har ett venöst bensår eller anamnes på DVT. Det är dock en tids- och resurskrävande undersökning som inte ska utföras på patienter med måttliga besvär.
På de enheter som behandlar varicer görs venduplex samtidigt med bedömning på mottagningen. Från vårdcentralen bör man beställa venduplex på fysiologisk klinik vid oklara fall, till exempel bensvullnad utan varicer, där annan genes kan föreligga som lymfödem eller kardiellt ödem.
Differentialdiagnoser
Patienter med diffusa bensymtom tillskriver ofta symtomen de synliga varicerna, medan besvären kan ha sitt ursprung i djup venös insufficiens men även till exempel höft- och knäledsartros, ischias, polyneuropati, restless legs.
Behandling
Handläggning vid behandling
Riktlinjer för bedömning och behandling av patienter med benvaricer inom Stockholms läns landsting enligt Spesak 2012.
Privat finansierad behandling
Indikation för behandling av kosmetiska skäl och på grund av måttliga besvär:
- C0-1
- C2-3 om ringa till måttliga besvär
Dessa patienter bör informeras om att varicer är ofarligt, och rekommenderas kompressionsstrumpa samt i förekommande fall viktnedgång och motion. Om de väljer att låta sig opereras/behandlas på egen bekostnad bör de noga informeras om komplikationsrisker.
Offentligt finansierad behandling
Indikation för behandling av medicinska skäl:
- C 4-6
- Vid tromboflebiter
- Vid blödning från varicer eller sådan lokalisation att risk för blödning föreligger, till exempel vid skokanten och samtidig skör hud.
- Vid uttalat ödem av pitting-typ eller ödem trots kompressionsstrumpa
Indikation för behandling på grund av sänkt livskvalitet
Kan övervägas i vissa fall för patienter med klass C2-3 och svåra bensymtom som av erfaren kirurg bedömts rimligen orsakade av venös hypertension, till exempel om flera av nedanstående kriterier är uppfyllda:
- Duplex visar vidgad v saphena magna eller parva med reflux i längre segment
- Annan genes till besvären uteslutits
- Symtomen påverkas gynnsamt av kompressionsstrumpa, men ej helt symtomfri
- Patient med kvarvarande symtom trots väsentlig viktnedgång
Patienten bör informeras att symtomen ej säkert lindras av ingreppet/behandlingen.
Observera att duplexfynd i sig ej är indikation för ingrepp.
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
I normalfallet ingen indikation för sjukskrivning. Behov av sjukskrivning kan föreligga vid vissa typer av venösa kärlmissbildningar eller posttrombotiskt syndrom, men dessa patienter bör då ha bedömts av kärlkirurg och/eller koagulationsläkare.
Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Åderbråck
Uppföljning
Kontroll av kompressionsbehandling kan oftast skötas av distriktssköterska.
Komplikationer
Många patienter med varicer konsulterar läkare mest av rädsla för framtida komplikationer som bensår eller blodpropp. Man vet ännu ej vilka patienter med varicer som kommer att utveckla bensår i framtiden, men det är endast en mindre del.
Risken för DVT hos varicerpatienter är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning. Det finns alltså ej någon medicinsk indikation för att profylaktiskt åtgärda asymtomatiska varicer.