Intellektuell funktionsnedsättning

Medicinskt område:
HabiliteringPsykisk hälsa

Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Patienter med diagnostiserad intellektuell funktionsnedsättning:

  • Basal hälso- och sjukvård* avseende somatiska, psykiatriska, sociala och försäkringsmedicinska handläggningar och uppföljningar.
  • Regelbundna hälsokontroller årligen eller utifrån personens behov. Vid behov läkemedelsgenomgång.
  • Samverkan med andra aktörer t.ex. arbetsgivare, kommun eller företagshälsovård utifrån patientens behov samt samordning av patientens kontakter inom vård och omsorg.
  • Utfärdar intyg (ska göras av den läkare/klinik som har störst kännedom om patienten).

*Kommunen har vårdansvaret (sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut) i boenden med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS, gäller inte för personer med eget boende. Husläkarmottagningen där patienten är listad ansvarar alltid för läkarinsatserna.

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

Barn

Utredning av misstänkt IF
  • Barn i förskoleåldern: BVC är upptäckarnivå för utvecklingsavvikelser. Logoped, psykolog och barnläkare konsulteras vid behov. Remiss till BUMM/barnklinik för fördjupad utredning i samverkan med öppenvårdspsykolog.
  • Barn i skolåldern: Skola och elevhälsa är upptäckarnivå. Kognitiv nivåbedömning görs i regel av skolpsykolog. Kompletterande medicinsk utredning vid BUMM/barnklinik.

För ansvarsfördelning och remittering, se Samverkansrutiner för hälso- och sjukvård, skola och förskola vid remittering (Storsthlm)

Barn med diagnostiserad IF har ofta kontakt med BUMM eller barnsjukhus fram till 18 års ålder för medicinska insatser riktade mot funktionsnedsättningen och svårare samsjuklighet, medan husläkarmottagningen ansvarar för övrig basal hälso- och sjukvård. Inför 18-årsdagen remitteras patienten åter till husläkarmottagning och vid behov till andra specialister i vuxensjukvården. Vissa barn med diagnostiserad IF har inte behov av specialistvård inom barnsjukvården utan sköts helt via husläkarmottagningen.

Habilitering & Hälsa är en specialistverksamhet i Region Stockholm som ger stöd till barn och vuxna med varaktiga funktionsnedsättningar och deras närstående. Insatserna är inriktade på vardagslivet för att förebygga och minska de svårigheter funktionsnedsättningen kan medföra. Habiliteringen har tillgång till fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, socionom, psykolog och specialpedagog men inte läkare eller sjuksköterska. Barn med IF ingår i habiliteringens målgrupp. Kontakt via remiss eller egen ansökan. För remittenter (Habilitering & Hälsa)

VUB-teamet tar emot remiss på barn från 12 år och äldre med IF och svåra problemskapande beteenden. Före remittering ska insatser via BUP och habilitering ha prövats men varit otillräckliga. VUB-teamet (Habilitering & Hälsa)

Vuxna

Specialistpsykiatrin
  • Utreder vid misstanke om ännu ej diagnosticerad IF, då behov av insatser från habilitering, kommun/LSS eller annat stöd föreligger.
  • Ansvarar för utredning och behandling vid komorbiditet med psykiatriska tillstånd av måttlig till svår grad eller om personlighetsfaktorer, individuell sårbarhet och levnadsomständigheter gör att patienten behöver specialistpsykiatrins resurser även vid mildare symtom. Det aktuella sammantagna individuella behovet avgör valet av vårdnivå.

Specialiserad somatisk vård ansvarar vid behov för utredning och behandling av somatiska tillstånd till exempel epilepsi (neurolog).

Habilitering & Hälsa är en specialistverksamhet i Region Stockholm som ger stöd till barn och vuxna med varaktiga funktionsnedsättningar och deras närstående. Insatserna är inriktade på vardagslivet för att förebygga och minska de svårigheter funktionsnedsättningen kan medföra. Habiliteringen har tillgång till fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, socionom, psykolog och specialpedagog men inte läkare eller sjuksköterska. Vuxna med IF ingår i habiliteringens målgrupp. Kontakt via remiss eller egen ansökan. För remittenter (Habilitering & Hälsa)

VUB-teamet tar emot vuxna med IF och svåra problemskapande beteende. Före remittering ska insatser via primärvård, psykiatri och habilitering ha prövats men varit otillräckliga. VUB-teamet (Habilitering & Hälsa)

Till specialistpsykiatrin vid misstanke om ännu ej diagnosticerad IF

Remissinnehåll

  • Frågeställning med uppgift om syfte med utredningen, initiativtagare, patientens inställning
  • Resultat av eventuell tidigare utredning, anamnestiska data, status och provresultat i enlighet med avsnittet Utredning
  • Uppgift om eventuellt tidigare/pågående missbruk

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Vid överföring från barnsjukhus/BUMM/psykiatri bör primärvården erhålla remiss samt ha tillgång till en medicinsk slutanteckning. Gemensamt överföringsmöte med barnsjukvård kan behövas för vissa patienter.

Remissinnehåll

  • Sammanfattande medicinsk information
  • Underlag för aktuella diagnoser, eventuell komorbiditet
  • Genomförd utredning samt relevanta fynd
  • Aktuell funktionsnivå intellektuellt, psykosocialt, kognitivt, psykiskt och fysiskt
  • Eventuell beteendeproblematik
  • Aktivitetsbegränsningar och medicinska förutsättningar för arbete
  • Avslutade medicinska behandlingar och åtgärder samt vilka resultat de gav
  • Aktuella behov av vård, pågående medicinsk behandling, habilitering, stödinsatser och assistans samt ansvariga enheter/instanser, andra involverade i vård och omsorg. SIP? Insatsplan?
  • Kopia på utfärdade intyg och utlåtanden om dessa inte finns i journalen
  • Social situation, skyddsnät, skolgång och sysselsättning
  • Ekonomisk försörjning, god man/förvaltare, körkort?
  • Aktuell läkemedelslista och eventuella interaktioner och biverkan
  • Hjälpmedel för förflyttning, kognition och kommunikation
  • Planerade åtgärder och rekommenderad uppföljning

Bakgrund

Denna rekommendation avser redan diagnostiserad intellektuell funktionsnedsättning (IF) hos vuxna.

Definition

Intellektuell funktionsnedsättning innebär:

  • Både generellt nedsatt kognitiv förmåga enligt standardiserade test och nedsatt adaptiv förmåga.
  • En begåvningsmässig funktionsnedsättning som uppstått under utvecklingsperioden och är av sådan omfattning att personen behöver särskilt stöd av samhället.

Diagnos ställs efter sammanvägning av intervjuer, observationer och psykologtest och graderas i lindrig, medelsvår, svår eller grav.

Epidemiologi

Ungefär 1,5 % av befolkningen har en intellektuell funktionsnedsättning. Motsvarande diagnos i ICD-10 är psykisk utvecklingsstörning. Av dessa är cirka 75 % av lindrig art.

Diagnos ställs oftast hos barn men kan ställas även i vuxen ålder, exempelvis

  • då inlärningsproblem tidigare maskerats eller givits andra förklaringar
  • hos nyanländ vuxen, där diagnos inte ställts i barndomen.

Etiologi

Orsaker till IF kan vara kromosomavvikelser som Downs syndrom eller Fragil X. Andra orsaker kan vara påverkan på hjärnan under utvecklingsperioden som hjärnmissbildning, hjärnblödning, infektion, trauma eller neurologisk sjukdom. I många fall är etiologin okänd.

Samsjuklighet

Samtidiga problem och sjukdomar

Hos personer med IF kan följande förekomma:

  • Epilepsi hos cirka 30 %, svårare IF innebär högre förekomst
  • Andra utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser som rörelse-, syn- eller hörselnedsättning, autism och ADHD
  • Att genetiska syndrom kan medföra ökad risk för specifika sjukdomar eller organavvikelser
  • Generellt ökad risk för somatisk och psykisk sjukdom, även till följd av sämre levnadsvanor

Speciellt vid Downs syndrom

Downs syndrom är orsak till cirka 10 % av IF. Då finns en ökad risk för följande:

  • Infektionskänslighet
  • Obstruktivt sömnapnésyndrom, trång anatomi i mellanansikte, stor tunga och nedsatt muskeltonus
  • Hudinfektioner med torr och fnasig hud
  • Autoimmuna tillstånd som typ 1-diabetes, celiaki (cirka 5 %) och alopecia areata
  • Hypotyreos
  • Ögon- eller öronbesvär (trånga hörselgångar med benägenhet för vaxpropp)
  • Hjärtproblem, övervikt och metabolt syndrom
  • Tidig demens med debut från 35–50 års ålder
  • Tandlossning och nedsatt salivproduktion

Utredning

Vid utredning av vuxen med misstänkt IF och inför remiss för psykologutredning bör remissen innehålla:

  • Utveckling under barnaåren? Tidigare utredning gjord?
  • Skolgång, antal år, godkända betyg?
  • Körkort?
  • Arbete? Relationer? Familj?
  • Medicinskt status. Annan bakomliggande sjukdom? Syndrom?
  • Blodstatus, TSH, längd, vikt

Det är ofta svårt att få fram relevanta data på nyanlända vuxna.

I kontakten med hälso- och sjukvården har en person med IF ofta svårt att själv redogöra för sin situation. Därför behöver nästan alltid en anhörig, personal eller assistent som känner personen väl vara med som stöd vid vårdsituationer. För att underlätta inför besöket finns särskilda kommunikationsstöd exempelvis bildstöd.

Beakta att föräldrar kan ha snarlik behovsbild eller funktionsnedsättning. Det behöver man ta hänsyn till i de kontakter och stöd som ges.

Symtom

En person med IF kan ha nedsatt förmåga att uttrycka symtom eller annat kroppsligt obehag. Allt från enkla somatiska tillstånd till smärta eller psykiska besvär kan ge beteendeförändringar.

Anamnes

Anamnes tas med fördel upp med stöd av anhörig, personal eller assistent som känner personen väl.

Socialt

  • Boende, familjeförhållanden, stödinsatser, god man/förvaltare, assistans
  • Ekonomisk försörjning, god man/förvaltare
  • Sysselsättning, fritidsaktiviteter, förändringar i vardagslivet
  • Alkohol, nikotin, fysisk aktivitet, sexualanamnes

Medicinskt

  • Allmänt mående, nytillkomna besvär
  • Läkemedel och interaktioner, läkemedelsgenomgång
  • Vaccinationsstatus
  • Deltagande i screeningprogram (mammografi, cellprov)
  • Övervikt, undervikt, kost
  • Menstruationssmärta, preventivmedel
  • Regelbunden tandläkarkontroll

Psykiskt

Var observant på symtom och förändrat beteende, ta fasta på objektiva fynd, särskilt vid:

  • Sömnrubbning, även snarkning och andningsuppehåll
  • Gråt eller rädsla
  • Aptitförändring/viktnedgång, tidigt uppvaknande och försämring av psykiska symtom under morgontimmar (kan tala för depression)
  • Självdestruktivitet, utåtagerande beteende, tvångshandlingar, autistiska beteenden

Status

Undersök utifrån symtom och anamnes:

  • Hjärta och cirkulation – blåsljud, blodtryck
  • Ögon – keratokonus, blefarit, katarakt eller synnedsättning
  • Öron – vaxpropp eller annan hörselnedsättning
  • Rörelseorgan
  • Buk
  • Hud
  • Psykiskt status

Handläggning vid utredning

  • En somatisk undersökning är i vissa fall svår att genomföra. Använd gärna bildstöd som förberedelse. Rådgör med någon som känner patienten väl.
  • Om provtagning behövs men är svårt trots förberedelser inklusive bildstöd, försök att samordna med eventuell sedering av annan orsak, exempelvis tandsanering.
  • Demensbedömning bör övervägas vid varje kontroll efter 40 års ålder.

Demensbedömning

  • Information om tidigare funktions- och aktivitetsförmåga fås via habiliteringsteam, kommunal hälso- och sjukvård.
  • Boendepersonal kan använda verktyget Tidiga tecken för att kartlägga förändring.
  • CAMCOG har visst värde. MMT går ej att använda.
  • Det är vanligt med strukturella hjärnförändringar utan att det finns symtom. Därför är bilddiagnostik av mindre värde.
  • Beteendeförändring kan ha andra orsaker, antingen miljöbetingade eller annan psykiatrisk eller somatisk orsak.

Se vårdprogram: Problemskapande beteende

Laboratorieprover

Eftersom många patienter med IF kan ha svårt att beskriva hälsoproblem kan det finnas skäl att ta översiktliga årliga blodprover, exempelvis blodstatus, blodsocker och TSH.

Överväg ytterligare prover beroende på misstänkt diagnos.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser till demens att överväga:

Behandling

Habilitering

Syftet med habilitering är att optimera personens funktionsnivå och välbefinnande, samt att skapa förutsättningar för aktivt deltagande i samhällslivet. Habiliteringens uppdrag och insatser varierar stort mellan regioner.

Insatsplan och SIP

En plan med mål och åtgärder kan underlätta samordningen av insatser för en mer långsiktig hälso- och sjukvård. Insatserna kan utföras inom kommunal omsorg och hälso- och sjukvård, regionens primärvård och specialiserade vård, vuxenhabilitering eller genom samarbete mellan dessa.

Vid insatser från både kommun och region kan en samordnad individuell plan (SIP) initieras av personen själv eller av någon av dessa aktörer med samtycke från personen det gäller.

Insatser som kan vara aktuella utifrån en individuell bedömning är exempelvis:

  • Hjälp att samordna olika samhällsinsatser och nätverksmöten
  • Stöd att hitta individuella anpassningar för att skapa struktur i vardagen med exempelvis schema och tekniska hjälpmedel
  • Stöd för att underlätta kommunikation med bilder och tekniska hjälpmedel
  • Kognitiva eller kommunikationshjälpmedel, datoranpassningar eller ortoser
  • Rådgivning av sjuksköterska och vid behov ansvarig läkare i medicinska frågor
  • Råd om sexualitet och preventivmedel via exempelvis MVC eller ungdomsmottagning
  • Motions- och träningsrådgivning samt utfärdande av träningsprogram
  • Stöd till personens nätverk exempelvis handledning, samtal och information
  • Information till berörda om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser
  • Utredning av behov av bostadsanpassning

Samordnad individuell plan – SIP (1177)

Handläggning vid behandling

  • Behandla och förebygg sjukdomar på sedvanligt sett
  • Anpassa informationen så att patienten blir så delaktig i vården som möjligt
  • Säkerställ att ordinerade åtgärder genomförs, vid behov med stöd av personal och anhöriga
  • Planera uppföljning med hälsokontroll, läkemedelsgenomgång och eventuella intyg
  • Vid demens: Sanera medicinlistan. Beteendeproblem motverkas bäst genom god omvårdnad. Undvik neuroleptika, bensodiazepiner, tricykliska antidepressiva samt mediciner med antikolinerg effekt.

Förebyggande åtgärder

Person med Downs syndrom bör vaccineras mot pneumokocker (SOSFS1994:26) och influensa.

Levnadsvanor

För låg fysisk aktivitet är vanligt. Det finns evidens för vinster med ökad fysisk aktivitet avseende påverkan på riskfaktorer inom metabolt syndrom samt för minskat utmanande beteende. Förutsättningen är kontinuerlig coaching, oftast med stöd av närstående eller personal som då behöver involveras. Ofta behövs liknande stöd för hälsosamma matvanor.

Omvårdnad

Rätt anpassat bemötande, stöd och kravnivå i boende och sysselsättning är avgörande för att förebygga och minska sjukdomar och beteendeproblem.

Läkemedelsbehandling

Beakta ökad känslighet för och ovanliga reaktioner på läkemedel. Börja med låg dos, titrera upp långsamt. Följ samma strategi vid nedtrappning och utsättning. Det är vanligt med polyfarmaci.

  • Vid depression, ge SSRI i första hand.
  • Vid Alzheimers sjukdom, efter övervägande kan kolinesterashämmare provas.
  • Vid epilepsi, vanligt med suboptimal behandling. Remittera till specialist vid behov.

Uppföljning

Personer med IF bör följas medicinskt enligt lokala rutiner och ha en fast vårdkontakt. Regelbundna hälsokontroller med fördjupad läkemedelsgenomgång rekommenderas. Det är vanligt med polyfarmaci och överförskrivning av neuroleptika.

Intyg

Läkarintyg och utlåtanden bör utfärdas av den läkare som har störst kännedom om patienten. Vid utfärdande av intyg, inhämta information från fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog med flera när så behövs. Respektive vårdgivare bidrar då med information kring de aspekter av patientens funktionsnedsättning de känner till.

Arbetsförmedlingen

Nedsatt arbetsförmåga kan ibland kompenseras med ekonomiskt stöd, ändrad arbetsorganisation, alternativt arbetssätt eller arbetsplatsanpassning. Arbetsförmedlingen gör en behovsbedömning och prövar rätt till särskild hjälp.

God man och förvaltare

En god man alternativt förvaltare är en person som av tingsrätten förordnats för att tillvarata en annan persons rättsliga eller ekonomiska intressen eller sörja för denne person.

God man, förvaltare och framtidsfullmakt (Sveriges domstolar)

Körkort

De personliga och medicinska krav som krävs för körkort, finns i föreskriften om medicinska krav för innehav av körkort. Medelsvår till svår IF utgör hinder för innehav. Vid lindrig IF krävs ett särskilt läkarintyg för körkortstillstånd och Transportstyrelsen gör därefter en individuell helhetsbedömning av lämpligheten. Samråd med vuxenhabiliteringen vid behov.

Läkar- och synintyg (Transportstyrelsen)

LSS - Lagen om stöd och service till vissa med funktionsnedsättning

LSS är en rättighetslag för personer med omfattande funktionsnedsättning som ska garantera goda levnadsvillkor genom stöd för att kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Exempel är personlig assistans, ledsagarservice, daglig verksamhet och service- eller gruppbostad. Regionens insatser består av råd och stöd.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS (1177)

Parkeringstillstånd och färdtjänst

Parkeringstillstånd och färdtjänst ansöks om i den kommun där personen är folkbokförd.

Tandvård

Personer med stöd enligt LSS har rätt till en bedömning av munhälsan samt nödvändig tandvård till samma kostnad som sjukvård. Intyg utfärdas av exempelvis LSS-handläggare eller distriktssköterska.

Personer utan insats enligt LSS men med funktionsnedsättning kan också ha rätt till tandvårdsstöd. Då behövs intyg av läkare.

Tandvård om du har en funktionsnedsättning (1177)

Tandvård om du har stort omvårdnadsbehov i dagliga livet (1177)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.