KOL - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Epidemiologi

• Prevalensen för KOL i Sverige är 4-8 procent
  
• Hos rökare har 5 procent KOL vid 40 års ålder och 50 procent vid 75 års ålder
  
• Det finns en betydande underdiagnostik (20-25 procent av alla med KOL har ej diagnos)
  
• Omkring 3.000 personer dör årligen i KOL och dödligheten ökar, främst för kvinnor

Riskfaktorer

• Tobaksrökning, aktiv eller passiv
  
• Långvarig exponering för damm och rök
  
• Alfa1-antitrypsinbrist (sällsynt, förekommer bara hos cirka 2 procent av KOL-patienterna,
• KOL debuterar redan i 30-40 års ålder)

KOL är i sig en riskfaktor för bland annat:

• Hjärt-kärlsjukdom: Vanligaste komorbiditeten vid KOL, viktig att hitta och behandla hjärtsvikt och hypertoni
  
• Ångest, depression, kognitiv svikt: Angeläget att identifiera och behandla, social isolering och stigmatisering är vanligt vid KOL
  
• Osteoporos: Använd gärna FRAX för att avgöra vilka patienter som ska utredas och behandlas

Symtom

Typiska tidiga symtom

• Långsamt, under flera år, insättande ansträngningsdyspné
  
• Ökande trötthet (fatigue)
  
• Återkommande luftvägsinfektioner med symtom under längre tid än vanligt, det vill säga >10 dagar

Senare symtom

• Ökad slembildning
  
• Kronisk hosta
  
• Pip i bröstet
  
• I framskridna fall avmagring (ökat andningsarbete), ibland ödem (högersvikt)

Prognos

Individuellt mycket varierande. Rökning, låg fysisk aktivitet, exacerbationer, ökande ålder och lägre FEV1 i procent av beräknat normalvärde är de viktigaste prognosfaktorerna vid KOL.

Lungfunktionsnedsättningen vanligen progressiv på sikt men kan bromsas avsevärt vid rökstopp. Ju tidigare KOL-debut, desto allvarligare sjukdom.

Anamnes

• Rökvanor
• Yrkesexposition: Luftvägsirritanter, till exempel isocyanater, svetsning, svinuppfödning, rök från öppen eld. Se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
• Hereditet: KOL, Alfa-1-antitrypsinbrist
• Tidigare astma, atopi, luftvägssjukdomar i barndomen, prematur
• Värdera symtom med med CAT skattningsskala och användarmanual Pdf, 148 kB.. CAT <10 innebär lindriga/sporadiska symtom och CAT ≥10 betydande symtom
• Antal försämringar (exacerbationer) senaste året

Status

• Kan vara normalt i tidigt skede
  
• I medelsvåra fall kan tillkomma ronki och rassel, nedsatt andningsljud, tecken på hyperinflation
  
• I svåra fall dessutom förlängt expirium, användning av auxillär andningsmuskulatur, avmagring, cyanos och ödem. Förhöjd andningsfrekvens förekommer särskilt vid exacerbation
  
• Glöm ej blodtryck och hjärtstatus

Undersökningar

• COPD6-test kan användas som screeninginstrument vid misstanke om KOL. Vid kvot FEV1/FEV6 under 0.73 och/eller FEV1 <80% föreslås vidare utredning med spirometri
  
• Dynamisk spirometri med reversibilitetstest ska ingå i underlaget för diagnos. I tidigt skede kan FEV1 vara nästan normalt. Däremot ska kvoten FEV1/FVC enligt definition av sjukdomen vara <0,7 efter bronkdilaterande. Risk för överdiagnostik i högre åldrar, varför lungfunktionen måste relateras till symtom och aktivitetsbegränsning. Drygt 50 procent av KOL-patienterna har en reversibilitet >12 procent, men ofta en relativt liten volym (sällan över 400 ml). Blandformer av astma och KOL förekommer. Se Lathund för tolkning av spirometrikurva (pdf) Pdf, 245 kB.
  
• Pulsoximetri. Vid saturation <93 procent bör blodgasbestämning göras (remiss till lungklinik)
  
• Alfa1-antitrypsinbestämning hos KOL-patienter <50 år
  
• För differentialdiagnostik: Hb, lungröntgen (maligniteter, hjärtsvikt), EKG och NT-ProBNP (hjärtsvikt)

Diagnoskriterier

Stadieindelning enligt GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease 2019) används som vägledning för rätt behandling.

• Konfirmera diagnosen med spirometri: FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation
• Bedöm luftvägsobstruktion enligt GOLD 1-4
  

• Behandling utifrån symtom och exacerbationshistorik enligt GOLD A-D
  Symtomskattning: I första hand CAT. Eventuellt även mMRC.
  Exacerbationshistoria: Antalet exacerbationer eller sjukvårdskrävande exacerbationer under föregående år.

Differentialdiagnoser

• Astma: Obstruktivitet med variabilitet och reversibilitet, kan förekomma samtidigt (cirka 15 procent)
  
• Hjärtsvikt: Högerbelastning på hjärtat
  
• Kronisk bronkit: Produktiv hosta dagligen under minst tre månader under två på varandra följande år. Förekommer både med och utan KOL
  
• Andra lungsjukdomar, till exempel lungfibros, bronkiektasier
  
• Malignitet
  

Handläggning vid behandling

Principen för behandling av KOL

Anpassad behandlingstrappa utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL 2015 samt GOLD 2017. Förenklad tolkning framtagen av professor Kjell Larsson och Christer Janson, november 2017.

• Rökstopp viktigaste enskilda åtgärden. Avstannar den ökande lungfunktionsförsämringen som man ser hos rökare.
  
• KOL-rehabilitering (”KOL-skola”), sjukdoms- och läkemedelsinformation, fysioterapi med exempelvis andningsteknik, hostteknik, andningsmuskelträning, konditionsträning och övrig rehabilitering.
  
• Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen.
  
• Infektionsprofylax med vaccination mot pneumokocker och influensa
  
• Samarbete med utbildad astma-KOL-sköterska för uppföljning, kontroller och kontakt vid försämring.
  
• God nutrition (remiss till dietist vid BMI <22, viktnedgång eller dålig aptit).
  
• Ångestlindring.

Egenvård

Råd om egenbehandling vid försämring

Patienter som haft exacerbationer bör förses med skriftlig behandlingsplan om egenbehandling enligt kriterier för akut exacerbation.

• Luftrörsvidgande upp till 8 gånger per dag
  
• Instruktioner när och hur patienten ska söka akut sjukvård
  
• Vissa patienter kan i förväg förses med recept på kortison och antibiotika
  
• Kontakt med sjukvård (till exempel telefonnummer till KOL-sköterska)

Rehabilitering

• KOL-rehab eller KOL-skola
  
• Arbetsterapeut: Energisparande arbetssätt, bostadsanpassing.
  
• Sjukgymnast: Fysisk träning mycket viktig i alla stadier. Andnings- och inhalationsteknik. Värdera aktivitetsnivå med 6-minuters gångtest. Indikerar ökad risk för mortalitet och exacerbationer samt följer fysisk kapacitet. <350 meter ger dålig prognos med ökat behov av insatser och utredning.
  
• Dietist: Remiss vid BMI <22. Riktad kostrådgivning. Bedömer behov av kosttillskott.
  
• Kurator: Handhar psykosociala problem. Stöd till nätverk.

Läkemedelsbehandling

Underhållsbehandling läkemedel

I tidigt stadium av sjukdomen är läkemedelsbehandling sällan inidicerat. I övrigt är långverkande luftrörsvidgande basen i läkemedelsbehandlingen.

Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo)

OBS! Vanligt med felanvändning. Lär patienten inhalera rätt (Janusinfo)

Läkemedelsförkortningar

Akut exacerbation

Undvik exacerbationer! Leder till ökad mortalitet samt försämring av lungfunktion på sikt. Två tredjedelar av exacerbationerna har infektiös orsak. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens. Differentialdiagnoser: Pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni.

En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring i andningen som kräver en ökad behandling. Den vanligaste orsaken är en luftvägsinfektion.

Är en klinisk diagnos med minst 2 av 3 nedanstående symtom:

• Nytillkomna missfärgade upphostningar
  
• Ökad mängd upphostningar
  
• Ökad dyspné

Behandling

Se KOL - akut behandling exacerbation

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning är oftast inte indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Komplikationer med bakteriella infektioner kan nedsätta allmäntillståndet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Noggrann motivering av sjukdomens påverkan på funktions- och arbetsförmåga.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Föreslaget intervall

• Efter exacerbation: Inom 6 veckor.
• Rökare: Årlig uppföljning inklusive spirometri.
• KOL stadium 2-4 (FEV1 <80 procent): Årlig uppföljning inklusive spirometri under 5 års tid för för att hitta ”rapid decliners”. Därefter spirometri förslagsvis vart tredje år.
• Utöver ovan uppföljning och spirometri efter behov.

Uppföljning av

• Rökstatus: Rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning
  
• Kontroll av symtom med CAT skattningsskala (pdf) Pdf, 148 kB. (livskvalitet) samt mMRC dyspnéskattning
  
• Vaccinationsstatus pneumokocker och influensa
  
• Tecken på osteoporos: Längdminskning eller lågenergifraktur
• Inhalationsteknik: För rätt teknik, se Janusinfo
  
• Fysisk undersökning inklusive saturation och längd/vikt (BMI)
• Läkemedelsbehandling: Trappa upp eller ner?
• Uppdatering av skriftlig individuell behandlingsplan
• Eventuell lungfunktion med spirometri utan reversibilitetstest
• Eventuell fysisk kapacitet (6 minuters gångtest)

Därutöver bedömning av komorbiditet, bland annat hjärtsvikt, osteoporos, avmagring, tandlossning, inkontinens, ångest/depression.

Akuta

• Infektioner
  
• Akut andningssvikt och hjärtsvikt
  
• Spontanpneumothorax

Långsiktiga

• Kronisk andningssvikt, inklusive pulmonell hypertension och högersvikt
  
• Malnutrition
  
• Osteoporos
  
• Hjärt-kärlsjukdomar
  
• Psykiska besvär, social isolering
  
• Tromboemboli
  

• Tillgång till KOL-/astmasjuksköterska
  
• Andel av alla med diagnos KOL som har dokumenterad spirometriundersökning
  
• Andel som följs årligen
  
• Andel rökfria
  

Författare: Ove Oksvold, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Slussen, Astrid Sjöström, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Ringen, Katarina Perlhagen, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Jenni Viitala, specialist i allmänmedicin, Lisebergs vårdcentral, Anne Geborek, överläkare, Lung-Allergisektionen, Södersjukhuset

Granskare: Giovanni Ferrara, överläkare, Lungkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Björn Stridh, specialist i allmänmedicin, Kunskapsteam astma/allergi/KOL, Akademiskt primärvårdscentrum, Hanna Sandelowsky, specialist i allmänmedicin, Kunskapsteam astma/allergi/KOL, Akademiskt primärvårdscentrum

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023