KOL - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Återremiss till husläkarmottagning

Detta vårdprogram handlägger misstänkt eller manifest KOL. För exacerbation av KOL, se KOL - akut behandling exacerbation.

Definition

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) innebär en progressiv kronisk lung- eller luftvägssjukdom som orsakar inflammationer och strukturella förändringar i de små luftrören, lungvävnaden och lungkärlen.

Epidemiologi

• KOL förekommer hos cirka 8-10% av befolkningen, varav 65% har lindrig och cirka 5% svår sjukdom.
• Hälften av de med KOL beräknas vara odiagnostiserade, de flesta i tidigt stadium av sjukdomen.
• Hos aktiva rökare har 5% KOL vid 40 års ålder och 50% vid 75 års ålder.

• Omkring 3.000 personer dör årligen i KOL och dödligheten ökar, främst bland kvinnor.

Riskfaktorer

Pågående eller tidigare tobaksrökning (finns hos cirka 80% av de med KOL, framförallt finns ökad känslighet för tobaksrökning hos kvinnor).

Övriga orsaker svarar för 20-25%. De viktigaste är:

• Stigande ålder
• Hereditet – för KOL eller alfa-1-antitrypsinbrist
• Yrkesexposition – exempelvis isocyanater, svetsning, svinuppfödning, damm, se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
• Kol- och vedrök – från öppen eld (globalt viktig orsak)
  

Samsjuklighet

• Hjärt-kärlsjukdom - framförallt hjärtsvikt, hypertoni, hjärtinfarkt och stroke
  
• Diabetes
• Astma och allergi
  
• Ångest, depression, kognitiv svikt - social isolering och stigmatisering är vanligt
• Osteoporos
• Malnutrition
• Muskeldysfunktion
• Obstruktiv sömnapné
• Lungcancer
  

Symtom

Typiska tidiga symtom

• Långsamt, under flera år, insättande dyspné och pip i bröstet vid ansträngning
• Ökande trötthet (fatigue)
• Återkommande luftvägsinfektioner med symtom under längre tid än vanligt (dvs >10 dagar)

Senare symtom

• Ökad slembildning
• Kronisk hosta
• Pip i bröstet
• I framskridna fall avmagring (ökat andningsarbete), ibland ödem (högersvikt)
  

Anamnes

• Återkommande luftvägsinfektioner
• Exacerbationer – lunginflammation eller försämring av KOL, behandlade inom primärvård eller på sjukhus
• Viktnedgång
• Nedsatt fysisk kapacitet
• Riskfaktorer – speciellt rökning med antal paketår, passiv rökning, vattenpipa, e-cigarett, cannabis, yrkesexponering
• Nuvarande eller tidigare sjukdomar (samsjuklighet) – särskilt hjärtsjukdom, osteoporos (t.ex. minskning av längd eller lågenergifraktur) eller psykisk sjukdom (t.ex. ångest/depression), men även astma, allergi, lungfibros eller malignitet
• Social situation
• Aktuella läkemedel
• Vaccinationsstatus
  

Status

• Allmäntillstånd – dyspné vid ansträngning/i vila, tecken på hjärtsvikt, avmagring, cyanos
• Hjärta – frekvens, rytm, biljud
• Lungor – andningsmönster, andningsfrekvens, auskultation, perkussion
  • Tidigt skede – ofta normalt
  • Medelsvår KOL – eventuellt obstruktiva biljud, slembiljud, nedsatt andningsljud eller tecken på hyperinflation
  • Svår KOL – utöver ovan eventuellt även förlängt expirium, förhöjd andningsfrekvens (speciellt vid exacerbation) eller användning av auxillär andningsmuskulatur

• Blodtryck
• Vikt, längd, BMI – observans på viktnedgång
• Saturation
• EKG – överväg för värdering av samsjuklighet
  

Handläggning vid undersökning

Misstanke om KOL

Misstänk KOL vid:

• luftvägs- eller andningsbesvär i anamnesen samt
• ålder över 40 år samt
• tobaksrökning (aktuell eller tidigare, minst 10 paketår) eller annan riskfaktor

Misstanken stärks om patienten dessutom har något av följande:

• Dyspné eller hosta utan annan uppenbar förklaring
• Återkommande luftvägsbesvär eller långvariga förkylningar
• Sjukhusinläggning på grund av luftvägsbesvär
• Kronisk bronkit
• Luftvägsobstruktion vid status utan känd astma
• Tidigare röntgenfynd som talar för emfysem
• Nedsatt fysisk kapacitet
• Viktnedgång
• Kvoten FEV1/FEV6 (screening med ”minispirometer”/COPD-6-mätare) är <0,73 eller FEV1 <80% av förväntat värde
  

Utredning vid misstanke om KOL

• Vid misstanke om KOL – utför en FEV1/FEV6-screening (minispirometer/COPD6-mätning)
• Vid stark misstanke om KOL – beställ dynamisk spirometri med reversibilitetstest
• Vid aktuell luftvägsinfektion – avvakta minst 4 veckor med spirometrin
• Uteslut differentialdiagnoser – enligt rubrikerna Laboratorieprover och Bilddiagnostik
  

Handläggning efter att KOL-diagnosen är satt

(Enligt rubrik Diagnoskriterier nedan)

• Gradera nedsättningen av lungfunktionen enligt GOLD 1-4 (se rubrik Diagnoskriterier)
• Klassificera som GOLD A, B eller E – baserat på symtom (CAT/mMRC) och risk (exacerbationer), dessa styr sedan behandlingsval
  • Symtomskatta – värdera symtom med CAT skattningsskala (pdf) Pdf, 148 kB. eller mMRC (se rubrik Relaterad information)
  • Bedöm exacerbationsfrekvensen senaste 12 månaderna – beakta även exacerbationer utan extra sjukvårdskontakter, noggrann anamnes viktig

• Vid misstanke om yrkesexponering, se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
• Vid misstanke om osteoporos, utred med FRAX enligt vårdprogram Osteoporos
  

Laboratorieprover

Överväg blodstatus med B-celler/differentialräkning vid svårbehandlade symtom.

Överväg provtagning utifrån differentialdiagnoser och riskfaktorer, särskilt:

• Blodstatus inklusive diff (anemi, eosinofiler)
• NT-proBNP (hjärtsvikt)
• Alfa-1-antitrypsin (yngre patient med allvarligt förlopp)
• Eventuellt SR (kan vara markör för lungfibros och/eller malignitet)
  

Bilddiagnostik

Lungröntgen eller DT thorax.

Undersökningar

COPD6-test (minispirometer)

Kan användas som screeninginstrument som inledande utredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt. Vid kvot FEV1/FEV6 under 0.73 och/eller FEV1 <80% föreslås vidare utredning med spirometri.

För fullständiga instruktioner, se instruktioner för COPD6-mätning (pdf) Pdf, 243 kB..

Dynamisk spirometri med reversibilitetstest

Spirometri ingår i underlaget för diagnos. För tolkningsguide, se Lathund för tolkning av spirometrikurva (pdf) Pdf, 245 kB..

För mer utförliga beskrivningar av spirometri, se Lungfunktionsundersökningar.

Pulsoximetri

Vid saturation <93% bör blodgasbestämning göras (remiss till lungklinik).

6-minuters gångtest (oftast via fysioterapeut)

Detta kan värdera misstänkt försämrad fysisk kapacitet och indikera ökad risk för mortalitet och exacerbationer. Kan användas för att följa fysisk kapacitet. En gångsträcka på under 350 meter på 6 minuter ger dålig prognos med ökat behov av insatser och utredning.

Diagnoskriterier

Diagnosen baseras på triaden:

• Riskfaktorer
• Typisk symtombild
• Dynamisk spirometri med kvot FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation

Fler än 50% med KOL har signifikant reversibilitet vid spirometri (dvs >12% och 200 ml förbättring av FEV1 efter bronkdilatation). Kvoten FEV1/FVC förblir emellertid <0,7. Blandformer av astma och KOL förekommer.

Överväg upprepad spirometri efter ett år om diagnoskriterierna inte uppfylls men fortsatt misstanke föreligger, särskilt hos rökare. Risk finns för både överdiagnostik (framförallt äldre) och underdiagnostik (kvot strax över gränsen). Lungfunktionen måste alltid relateras till symtom, anamnes, riskfaktorer och aktivitetsbegränsning.

Differentialdiagnoser

• Astma – vanligaste differentialdiagnosen, kan förekomma samtidigt med KOL (cirka 15%) och långvarigt underbehandlad astma kan länge ha en kvot FEV1/FVC efter reversibilitet <0,7.
  
• Hjärtsvikt – högerbelastning på hjärtat.
  
• Kronisk bronkit – produktiv hosta dagligen >3 månader under två på varandra följande år, kan förekomma både med och utan KOL.
  
• Andra lungsjukdomar – exempelvis lungfibros, bronkiektasier.
  
• Lungcancer – observera särskilt Lungcancer inklusive SVF vid nytillkomna luftvägssymtom >6 veckor hos rökare eller före detta rökare över 40 år.
  

Handläggning vid behandling

Målsättningen av behandlingen är att minska symtomen, höja livskvaliteten, bibehålla lungfunktionen och minimera risken för exacerbationer och därmed förtida död. Speciellt exacerbationer är kopplade till sjukdomsförsämring och ska så långt som möjligt undvikas.

Behandling sker som ett helhetskoncept och innefattar:

• Rökstopp – viktigaste enskilda åtgärden och bromsar den ökande lungfunktionsförsämringen hos rökare.
• Farmakologisk behandling – sker enligt trappmodell och baseras på GOLD A, B och E-grupper.
• Infektionsprofylax – vaccination mot pneumokocker, influensa och covid.
• Information, anpassning, rehabilitering och träning – ”KOL-skola”, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator.
• Astma/KOL-mottagning – för förbättrad uppföljning, kontroller och kontakt vid försämring.
• Bedöm och behandla samsjuklighet – särskilt viktigt med hjärtsjukdom och osteoporos.
• Dietistkontakt – vid BMI <22 eller viktminskning >10% per 6 månader.

Gör en skriftlig behandlingsplan, se rubrik Relaterad information.

Egenvård

Råd om egenbehandling vid försämring

Uppdatera den skriftliga behandlingsplanen med egenbehandling enligt kriterier för akut exacerbation.

• Luftrörsvidgande upp till 8 gånger per dag
• Instruktioner när och hur patienten ska söka akut sjukvård (senast på 3:e dagen av en försämringsepisod)
• Kontaktväg till sjukvård (t.ex. telefonnummer till KOL-sjuksköterska)
• Vissa patienter kan förses med recept på kortison och antibiotika att ta vid tidiga tecken på exacerbation

Överväg remiss till Karolinska Svår KOL Centrum enligt rubrik Vårdnivå och remissrutiner.

Rehabilitering

KOL-rehab eller KOL-skola

• Sjukdoms- och läkemedelsinformation
• Ofta tillgång till övrig rehabilitering

Arbetsterapeut

• Bedömning av aktiviteter i dagliga livet och hjälpbehov eller bostadsanpassning
• Träning av energisparande arbetssätt
• Förskrivning av hjälpmedel vid behov

Fysioterapeut

• Fysisk träning i alla stadier och särskilt efter exacerbationer
• Konditions- och styrketräning inkl andningsmuskelträning
• Träning av andningsteknik, hostteknik och övningar för sekretmobilisering
• 6-minuters gångtest vid misstänkt försämring av fysisk kapacitet

Dietist

• Bedömning av näringsintag vid BMI <22, risk för undernäring eller BMI >30
• Identifiering av orsak till viktnedgång (som energiförbrukning, tandstatus, depression, social isolering, mag-tarm-problem, malignitet)
• Nutritionsbehandling vid behov

Kurator

Handhar psykosociala problem och stöd till nätverk.

Läkemedelsbehandling

• Val av initial inhalationsbehandling bör baseras på GOLD-grupperna A, B och E (symtombild och exacerbationsfrekvens).
• Behandling med samma typ av inhalatorer kan minska risk för användarfel.
  
• Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo).
• Vanligt med felanvändning, varför inhalationstekniken bör kontrolleras regelbundet, helst årligen. Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo).

Medicinering ”vid behov”

Vid behov av extra bronkdilatation (t.ex. vid ansträngning) kan FABA (fast acting beta-2-agonist) användas. Den finns som långverkande (formoterol) eller kortverkande (salbutamol eller terbutalin).

Akut exacerbation

Stort fokus i KOL-behandling ligger i att hitta och undvika exacerbationer. Dessa leder till ökad mortalitet samt försämring av lungfunktion på sikt.

En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring i andningen som kräver en ökad behandling. Den vanligaste orsaken är en luftvägsinfektion av virus och/eller bakterier.

KOL exacerbation är en klinisk diagnos med minst 2 av 3 nedanstående symtom:

• Nytillkomna missfärgade upphostningar (sputum eller slem)
• Ökad mängd upphostningar
• Ökad dyspné
  

Behandling av akut exacerbation

Se vårdprogram KOL - akut behandling exacerbation

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning är oftast inte indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Komplikationer med bakteriella infektioner kan nedsätta allmäntillståndet.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen:Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Föreslaget intervall

• Efter exacerbation - inom 6 veckor.
• Rökare - årlig uppföljning inklusive spirometri.
• KOL stadium 2-4 (FEV1 <80%) - årlig uppföljning inklusive spirometri under 5 års tid för för att hitta ”rapid decliners”. Därefter spirometri förslagsvis vart tredje år.
• Utöver ovan uppföljning och spirometri efter behov.

Uppföljning av

• Rökstatus - rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning
  
• Kontroll av symtom med CAT skattningsskala (pdf) Pdf, 148 kB. samt mMRC dyspnéskattning, se rubrik Relaterad information
  
• Vaccinationsstatus - pneumokocker, influensa och covid
  
• Tecken på osteoporos - längdminskning eller lågenergifraktur
• Inhalationsteknik - för rätt teknik, se Janusinfo
  
• Fysisk undersökning inklusive saturation och längd/vikt (BMI)
• Läkemedelsbehandling - trappa upp eller ner?
• Behandlingsplan - uppdatera skriftlig individuell behandlingsplan, se rubrik Relaterad information
• Eventuell lungfunktion med spirometri utan reversibilitetstest
• Eventuell fysisk kapacitet (6 minuters gångtest)

Därutöver är det viktigt med bedömning av komorbiditet, bland annat hjärtsvikt, osteoporos, avmagring, tandlossning, inkontinens, ångest/depression.

Akuta

• Infektioner
  
• Akut andningssvikt och hjärtsvikt
  
• Spontanpneumothorax

Långsiktiga

• Kronisk andningssvikt, inklusive pulmonell hypertension och högersvikt
  
• Malnutrition
  
• Osteoporos
  
• Hjärt-kärlsjukdomar
  
• Psykiska besvär, social isolering
  
• Tromboemboli
  

• KOL, kvalitetsindikatorer (Primärvårdskvalitet)

• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlings­rekommendation (Läkemedelsverket)
• KOL - Min behandlingsplan (fullständig version från SKR)
• KOL - Min behandlingsplan Pdf, 96 kB. (Viss kortversion för utskrift)
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)
• CAT skattningsskala Pdf, 148 kB.

Dyspnésymtom enligt mMRC (modifierad Medical Research Council dyspnéskala)

• KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (1177)
  
• Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo)